What are the guidelines for selecting antiarrhythmic medications for different types of arrhythmias?

Farmacología de Antiarrítmicos: Clasificación, Mecanismo de Acción, Guía de Elección y RAMs Características

La selección de medicamentos antiarrítmicos debe basarse principalmente en consideraciones de seguridad más que en eficacia, adaptando el tratamiento al tipo específico de arritmia y a la condición cardíaca subyacente. 1

Clasificación de Antiarrítmicos

Los antiarrítmicos se clasifican principalmente mediante dos sistemas:

• Clasificación de Vaughan Williams: Organiza los fármacos en cuatro clases según su mecanismo de acción 2, 3:

  • Clase I: Bloqueadores de canales rápidos de sodio
    • IA: Quinidina, procainamida, disopiramida
    • IB: Lidocaína, mexiletina
    • IC: Flecainida, propafenona
  • Clase II: Betabloqueantes (metoprolol, atenolol, propranolol)
  • Clase III: Bloqueadores de corrientes de potasio de repolarización (amiodarona, sotalol, dofetilida)
  • Clase IV: Antagonistas de canales de calcio (verapamilo, diltiazem) 2

• Sistema Siciliano Gambit: Clasificación más mecanicista basada en el mecanismo de acción y los mecanismos arritmogénicos 2

Mecanismos de Acción

• Clase I: Bloquean canales de sodio, reduciendo la velocidad de conducción y la excitabilidad 4
• Clase II: Bloquean receptores beta-adrenérgicos, disminuyendo la frecuencia cardíaca y la conducción AV 3
• Clase III: Prolongan la duración del potencial de acción y el período refractario efectivo 5
• Clase IV: Bloquean canales de calcio tipo L, reduciendo la conducción y automaticidad del nodo AV 6

Guía de Elección según Tipo de Arritmia

Arritmias Ventriculares

• Taquicardia ventricular inestable: Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata 3
• Taquicardia ventricular estable:
  • Primera línea: Lidocaína 50 mg IV en 2 min, repetir cada 5 min hasta 200 mg, seguido de infusión a 2 mg/min 3
  • Segunda línea: Amiodarona 5 mg/kg en una hora, seguido de 15 mg/kg en 24 horas 3
• Fibrilación ventricular: La desfibrilación temprana es el tratamiento primario; la terapia farmacológica es secundaria 3
• Para prevención de muerte súbita: Los betabloqueantes son los únicos antiarrítmicos que han demostrado reducir la muerte arrítmica súbita 7

Arritmias Supraventriculares

Fibrilación Auricular (FA)

• Pacientes sin cardiopatía estructural:

  • Primera línea: Betabloqueantes, flecainida, propafenona o sotalol 1, 3
  • Para FA paroxística: Estrategia "píldora en el bolsillo" con flecainida o propafenona 2

• Pacientes con insuficiencia cardíaca:

  • Primera línea: Amiodarona o dofetilida 2, 1, 3
  • Control de frecuencia: Betabloqueantes y/o digoxina 6

• Pacientes con enfermedad coronaria:

  • Primera línea: Sotalol (excepto en presencia de insuficiencia cardíaca) 2
  • Segunda línea: Amiodarona o dofetilida 2, 1

• Pacientes hipertensos:

  • Sin hipertrofia ventricular izquierda (HVI): Flecainida o propafenona 1
  • Con HVI: Amiodarona (menor riesgo proarrítmico) 1

• FA de origen vagal: Disopiramida (por su actividad anticolinérgica) 3

• FA de origen adrenérgico: Betabloqueantes 3, 6

Otras Arritmias Supraventriculares

• Taquicardia supraventricular (TSV) aguda: Adenosina para terminación en entorno monitorizado 6
• TSV recurrente: Betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio 6
• Contracciones ventriculares prematuras sintomáticas: Betabloqueantes 6

Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs) Características

Proarritmia

• Torsades de pointes: Principalmente con antiarrítmicos clase IA y III 2
• Taquicardia ventricular monomórfica sostenida: Principalmente con clase IC 2
• Conversión de FA a flutter: Principalmente con clase IC 2

Factores predisponentes a proarritmia ventricular

• Para fármacos clase IA y III:

  • Intervalo QT prolongado (QTc ≥ 460 ms)
  • Síndrome de QT largo
  • Cardiopatía estructural, HVI sustancial
  • Función ventricular izquierda deprimida
  • Hipopotasemia/hipomagnesemia
  • Sexo femenino
  • Disfunción renal
  • Bradicardia 2

• Para fármacos clase IC:

  • Duración QRS amplia (>120 ms)
  • TV concomitante
  • Cardiopatía estructural
  • Función ventricular izquierda deprimida 2

Otras RAMs importantes

• Amiodarona: Efectos extracardíacos (pulmonares, tiroideos, hepáticos), bradicardia que puede requerir marcapasos permanente 2, 3
• Flecainida/propafenona: Pueden convertir FA en flutter auricular con respuesta ventricular rápida 3
• Sotalol: Riesgo de arritmias graves, especialmente al inicio del tratamiento 8
• Clase I: Efectos inotrópicos negativos, especialmente importantes en pacientes con función cardíaca reducida 9

Consideraciones Especiales

• Antes de iniciar antiarrítmicos: Identificar y corregir factores precipitantes reversibles de arritmias (enfermedad coronaria, valvular, hipertensión, insuficiencia cardíaca) 3

• Monitorización:

  • ECG para evaluar intervalo PR, duración QRS e intervalo QT según el medicamento 6
  • Niveles séricos de potasio deben estar en rango normal antes de cardioversión 3

• Contraindicaciones importantes:

  • Antiarrítmicos clase IC (flecainida, propafenona) están contraindicados en pacientes con cardiopatía estructural 1, 3
  • Evitar agentes bloqueadores del nodo AV en FA preexcitada 6

• Combinaciones de fármacos: Para casos difíciles, pueden ser efectivas combinaciones como betabloqueante, sotalol o amiodarona con un agente clase IC 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Identificar el tipo específico de arritmia (paroxística, persistente o permanente) 1
2. Evaluar si el paciente es sintomático, ya que esto guía las decisiones de tratamiento 1
3. Realizar evaluación cardiovascular completa incluyendo documentación ECG de la arritmia 1
4. Evaluar presencia de cardiopatía estructural mediante ecocardiografía 1
5. Para FA: Establecer control de frecuencia y anticoagulación adecuados antes de intentar cardioversión o estrategias de control del ritmo 1, 3
6. Seleccionar antiarrítmico según condición cardíaca subyacente siguiendo las recomendaciones específicas para cada escenario 1, 3