What is the recommended management for a patient with a history of ischemic stroke and an NIHSS score of 3 to prevent recurrence?

Manejo para Prevenir la Recurrencia de EVC Isquémico con NIHSS de 3 Puntos

Para pacientes con EVC isquémico menor (NIHSS 3 puntos), se recomienda iniciar terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina más clopidogrel durante 21 días, seguida de monoterapia antiplaquetaria a largo plazo para reducir el riesgo de recurrencia. 1

Tratamiento Antiplaquetario Inicial

• Para pacientes con EVC isquémico menor (NIHSS ≤3), se debe iniciar DAPT con aspirina y clopidogrel idealmente dentro de las primeras 12-24 horas del inicio de los síntomas y continuar por 21 días 1, 2
• La dosis de carga recomendada es aspirina 160-325 mg y clopidogrel 300-600 mg, seguida de mantenimiento con aspirina 81 mg diarios y clopidogrel 75 mg diarios 2, 3
• Después de los 21 días de DAPT, se debe continuar con monoterapia antiplaquetaria indefinidamente 1, 2

Opciones de Monoterapia Antiplaquetaria a Largo Plazo

• Después del período inicial de DAPT, las opciones para monoterapia a largo plazo incluyen:
  • Aspirina 50-325 mg diarios 1, 4
  • Clopidogrel 75 mg diarios 1, 4
  • Combinación de aspirina 25 mg y dipiridamol de liberación prolongada 200 mg dos veces al día 1, 4

Control de Factores de Riesgo Vascular

• El tratamiento de la hipertensión, dislipidemia, diabetes, obesidad y apnea obstructiva del sueño es fundamental para la prevención secundaria 1, 5
• Se recomienda el cese del tabaquismo y la implementación de una dieta basada en plantas 1, 5
• La actividad física regular (al menos 30 minutos diarios) es esencial para reducir el riesgo de recurrencia 5
• Para pacientes con dislipidemia, se recomienda terapia con estatinas para reducir el LDL-C en al menos un 50% o alcanzar una meta de <70 mg/dL 5, 6

Evaluación Etiológica

• Se debe realizar una evaluación urgente para identificar la causa del EVC y guiar el tratamiento específico 1
• La evaluación debe incluir estudios de imagen vascular (angiografía por TC/RM o ultrasonido de arterias cervicales) para identificar estenosis carotídea ipsilateral 1
• Se recomienda ecocardiografía transtorácica para examinar evidencia de fuente cardioembólica 1
• Se debe considerar monitoreo del ritmo cardíaco para detectar fibrilación auricular 1

Consideraciones Especiales

• Si se detecta fibrilación auricular, se debe iniciar anticoagulación oral según las guías establecidas 1
• En caso de estenosis carotídea ipsilateral de alto grado, se debe tratar como estenosis carotídea sintomática con revascularización quirúrgica o manejo médico 1
• Para pacientes con estenosis intracraneal severa, se recomienda manejo médico agresivo de factores de riesgo y DAPT a corto plazo en lugar de angioplastia y stent como terapia de primera línea 1, 2

Advertencias y Precauciones

• La DAPT no debe usarse a largo plazo (>90 días) debido al mayor riesgo de sangrado sin beneficio adicional 1, 2
• El uso de DAPT aumenta el riesgo de hemorragia, aunque en pacientes con NIHSS ≤3, el riesgo de sangrado sintomático es bajo (aproximadamente 0.9% vs 0.4% con aspirina sola) 7, 3
• La combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulación generalmente no está indicada para la prevención secundaria del EVC, excepto en situaciones específicas 1, 2
• La implementación de cambios en el estilo de vida requiere programas estructurados que utilicen teoría del cambio de comportamiento y proporcionen apoyo continuo, no solo consejos simples 1, 5

Seguimiento

• Se requiere seguimiento multidisciplinario entre neurólogo, médico internista y médico de atención primaria para optimizar la prevención secundaria 1
• El control de los factores de riesgo modificables debe seguir las guías profesionales establecidas para el EVC isquémico cerebral 1, 5
• La adherencia a la medicación es crucial, ya que hasta el 40% de los pacientes con EVC no toman los medicamentos según lo prescrito 5