What are the recommended medications for stress ulcer prophylaxis in patients with septic shock?

Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) para Profilaxis de Úlcera por Estrés en Choque Séptico

Se recomienda la profilaxis de úlcera por estrés en pacientes con choque séptico que presentan factores de riesgo para sangrado gastrointestinal, pudiendo utilizarse tanto inhibidores de la bomba de protones (IBP) como antagonistas de los receptores H2 (ARH2). 1

Indicaciones para profilaxis

• La profilaxis de úlcera por estrés debe administrarse a pacientes con sepsis o choque séptico que presentan factores de riesgo para sangrado gastrointestinal 1
• Los principales factores de riesgo incluyen:
  • Coagulopatía (uno de los predictores más fuertes, OR = 4.3) 2
  • Ventilación mecánica prolongada (>48 horas) 2
  • Hipotensión/choque 2
  • Lesión renal aguda 2

Opciones de medicamentos

• Según las guías de Surviving Sepsis Campaign 2016, se sugiere utilizar tanto IBP como ARH2 cuando está indicada la profilaxis de úlcera por estrés (recomendación débil, evidencia de baja calidad) 1
• En las guías anteriores (2012), se sugería preferir los IBP sobre los ARH2 (grado 2C) 1, pero esta recomendación ha sido modificada en las guías más recientes
• Opciones específicas de medicamentos:
  • IBP: pantoprazol 40mg IV diario (especialmente en pacientes con enfermedad hepática grave) 2
  • ARH2: ranitidina 150 mg dos veces al día vía oral o 1-2 mg/kg IV (máximo 75-150 mg) 3

Consideraciones especiales

• La incidencia de sangrado gastrointestinal clínicamente significativo en pacientes críticos es aproximadamente del 2.6% 2
• La mortalidad es significativamente mayor en pacientes críticos que desarrollan sangrado por úlceras de estrés (48.5%) en comparación con aquellos que no sangran (9.1%) 2
• La profilaxis debe iniciarse inmediatamente al ingreso del paciente con choque séptico que presente factores de riesgo 2
• La combinación de ventilación mecánica prolongada y coagulopatía aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2

Precauciones y efectos adversos

• El uso rutinario de profilaxis farmacológica no reduce la mortalidad general en pacientes de UCI 4
• Existe preocupación por el aumento del riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a la profilaxis de úlcera por estrés, como:
  • Neumonía nosocomial 4
  • Diarrea asociada a Clostridium difficile 4
• Los pacientes con cirrosis hepática podrían tener mayor mortalidad si son tratados con IBP 4

Duración de la profilaxis

• Se debe mantener la profilaxis mientras persistan los factores de riesgo y la enfermedad crítica 2
• Considerar la discontinuación cuando se resuelva la sepsis y el paciente tolere la nutrición enteral 2
• La nutrición enteral temprana, si es posible, puede proporcionar protección adicional contra la ulceración por estrés 2

Recomendación para pacientes sin factores de riesgo

• Se recomienda no utilizar profilaxis de úlcera por estrés en pacientes sin factores de riesgo para sangrado gastrointestinal (BPS) 1

La elección entre IBP y ARH2 debe basarse en las características individuales del paciente, considerando especialmente la función hepática, el riesgo de interacciones medicamentosas y el perfil de efectos adversos 2, 4.