What is the best induction anesthesia scheme for a patient in cardiogenic shock undergoing cardiac surgery?

Esquema de Inducción Anestésica para Pacientes en Shock Cardiogénico para Cirugía Cardíaca

En pacientes con shock cardiogénico que requieren cirugía cardíaca, se recomienda un esquema de inducción anestésica basado en agentes volátiles (sevoflurano, desflurano o isoflurano) por sus efectos cardioprotectores, combinado con opioides de acción corta y monitorización hemodinámica invasiva, incluyendo la colocación de un catéter de arteria pulmonar antes de la inducción anestésica. 1, 2

Consideraciones Preoperatorias

• La colocación de un catéter de arteria pulmonar está indicada, preferiblemente antes de la inducción de la anestesia o la incisión quirúrgica, en pacientes en shock cardiogénico que se someten a cirugía de bypass coronario (CABG). 2

• Se debe considerar la estabilización preoperatoria con soporte mecánico circulatorio (como IABP o dispositivos de asistencia ventricular) antes de la cirugía para mejorar la función de órganos diana y optimizar las condiciones quirúrgicas. 2, 3

• La evaluación ecocardiográfica preoperatoria es esencial para valorar la función ventricular y detectar posibles complicaciones mecánicas que puedan influir en el manejo anestésico. 4

Esquema de Inducción Anestésica

Monitorización

• Implementar monitorización hemodinámica invasiva completa antes de la inducción, incluyendo:
  • Línea arterial para monitorización continua de presión arterial 2
  • Catéter de arteria pulmonar para guiar el manejo hemodinámico 2
  • Ecocardiografía transesofágica para evaluación en tiempo real de la función ventricular 1

Agentes Anestésicos Recomendados

• Agentes de inducción:

  • Etomidato (0.1-0.3 mg/kg): preferido por su estabilidad hemodinámica 1
  • Evitar propofol por su efecto inotrópico negativo y vasodilatación 1

• Mantenimiento:

  • Agentes volátiles (sevoflurano, desflurano o isoflurano) por sus efectos cardioprotectores 1
  • Estos agentes han demostrado disminuir la liberación de troponina y mejorar la función ventricular izquierda 1

• Analgesia:

  • Opioides de acción corta (fentanilo, sufentanilo o remifentanilo) titulados cuidadosamente 1, 4

• Relajantes musculares:

  • Preferir agentes con mínimo efecto hemodinámico (cisatracurio, rocuronio) 1

Soporte Hemodinámico Durante la Inducción

• Mantener infusiones de inotrópicos y vasopresores que el paciente esté recibiendo previamente 2

• Tener preparados bolos de vasopresores de acción rápida (fenilefrina, efedrina) para contrarrestar la hipotensión durante la inducción 4

• En pacientes con soporte mecánico circulatorio preexistente (IABP, Impella), optimizar los parámetros antes de la inducción 2, 3

Manejo Perioperatorio

• Evitar la hipotensión prolongada durante la inducción, ya que puede empeorar la perfusión de órganos ya comprometida 2

• Mantener una precarga adecuada, especialmente en pacientes con infarto de ventrículo derecho 4

• Evitar vasodilatadores y diuréticos que puedan comprometer la precarga, especialmente en pacientes con disfunción ventricular derecha 4

• Considerar el uso de soporte inotrópico escalonado:

  • Dobutamina: primera línea para mejorar la contractilidad 2
  • Milrinona: útil en casos de hipertensión pulmonar concomitante 2
  • Epinefrina: para shock refractario 2

Consideraciones Especiales

• En pacientes con infarto ventricular derecho, priorizar el mantenimiento de la precarga mediante adecuada volemia 4

• En pacientes con complicaciones mecánicas (ruptura septal ventricular, insuficiencia mitral aguda), la ecocardiografía transesofágica es fundamental para guiar el manejo anestésico 2

• Si no se logra estabilidad hemodinámica a pesar del soporte farmacológico máximo, considerar la implementación temprana de soporte mecánico circulatorio antes de intentar salir de bypass cardiopulmonar 5

Pitfalls y Precauciones

• Evitar intentos prolongados de destete de bypass cardiopulmonar si hay inestabilidad hemodinámica persistente, ya que esto aumenta la mortalidad 2

• La aplicación de balón de contrapulsación intraaórtico dentro de los 30 minutos del primer intento de destete de bypass cardiopulmonar y soporte circulatorio mecánico dentro de 1 hora desde los primeros intentos de destete del bypass cardiopulmonar son sugeridos para mejorar resultados 2

• Monitorizar estrechamente los niveles de lactato y la acidosis metabólica como indicadores de perfusión tisular inadecuada 2

• Minimizar el tiempo de pinzamiento aórtico y bypass cardiopulmonar para reducir la lesión miocárdica 1