What are the current management strategies for acute renal failure in the ICU?

Manejo Actual de la Insuficiencia Renal Aguda en UCI

El manejo óptimo de la insuficiencia renal aguda (IRA) en la UCI debe incluir una estrategia conservadora de fluidos después de la resucitación inicial, evitar nefrotóxicos, considerar terapia de reemplazo renal cuando sea necesario, y monitorización hemodinámica adecuada para prevenir el daño renal adicional. 1

Definición y Clasificación

• La IRA se define según los criterios RIFLE o la clasificación KDIGO, basados en cambios en la creatinina sérica y/o producción de orina 1
• La recuperación renal puede ser parcial o completa. La recuperación completa existe cuando el paciente regresa a su clasificación basal dentro de los criterios RIFLE, mientras que la recuperación parcial existe cuando hay un cambio persistente en la clasificación RIFLE (R, I o F) pero sin necesidad persistente de TRR 1

Manejo de Fluidos

Resucitación Inicial

• En ausencia de shock hemorrágico, se recomienda usar cristaloides isotónicos en lugar de coloides (albúmina o almidones) para la expansión inicial del volumen intravascular 1
• El protocolo FACTT-lite ha demostrado resultados clínicos similares al protocolo FACTT conservador original, con menor prevalencia de shock de nueva aparición y similar incidencia de lesión renal aguda 1

Manejo de Fluidos Posterior

• Después de asegurar la adecuación del volumen intravascular, se debe implementar una estrategia conservadora de fluidos en pacientes con IRA 1, 2
• El exceso de líquidos se ha asociado con mayor mortalidad y menor tasa de recuperación renal en estudios observacionales 3
• Reglas meta del protocolo de manejo de fluidos:
  1. Discontinuar fluidos de mantenimiento
  2. Continuar medicamentos y nutrición
  3. Manejar electrolitos y productos sanguíneos según la práctica habitual
  4. Suspender la terapia diurética en insuficiencia renal (dependencia de diálisis, oliguria con creatinina sérica >3 mg/dL) 1

Monitorización Hemodinámica

• La evaluación precisa del estado del volumen intravascular y la respuesta al reemplazo de fluidos es fundamental 2
• Los índices dinámicos de precarga, como la variación del volumen sistólico y la variación de la presión del pulso, son indicadores más confiables para evaluar la respuesta a fluidos que las mediciones de presión estática 2
• Se debe mantener una presión arterial media ≥60 mmHg 1

Manejo Farmacológico

Diuréticos

• En pacientes con IRA y sobrecarga de volumen que no responden a la administración de fluidos, la restricción de fluidos es el tratamiento de elección 2
• La dosificación recomendada de furosemida comienza con 20 mg en bolo o infusión de 3 mg/h, duplicando cada dosis subsiguiente hasta lograr el objetivo (reversión de oliguria o presión intravascular objetivo) 1
• No exceder 620 mg/día de furosemida 1
• Considerar otros diuréticos con mecanismos de acción distintos en casos de resistencia a diuréticos de asa 4

Nefrotóxicos

• Los medicamentos representan el 20% de los episodios de IRA adquiridos en la comunidad que resultan en hospitalización y aproximadamente el 25% de los casos de IRA en pacientes críticos 1
• Evitar medicamentos nefrotóxicos como aminoglucósidos o AINE en pacientes con riesgo de IRA 1
• Realizar una evaluación sistemática del régimen de medicación, considerando:
  • Modo de excreción del fármaco (renal versus no renal)
  • Potencial de nefrotoxicidad
  • Efecto de la IRA en los metabolitos del fármaco
  • Fuerza de las indicaciones y/o urgencia de su uso
  • Disponibilidad de alternativas adecuadas 1

Terapia de Reemplazo Renal (TRR)

• Las características de la TRR que pueden afectar la recuperación renal incluyen:
  • Modalidad (intermitente, intermitente prolongada, continua, peritoneal)
  • Estándares de pureza y calidad del fluido
  • Tipo de membrana
  • Estabilidad hemodinámica 1
• La TRR intermitente puede retrasar la recuperación renal 1
• Los estudios futuros sobre intervenciones de TRR deben centrarse en la recuperación renal como una medida importante de resultado y seguir a los pacientes durante un mínimo de 90 días 1

Consideraciones Especiales

IRA en Pacientes con Cirrosis

• El manejo de la IRA en pacientes cirróticos debe adaptarse según la clasificación KDIGO modificada 1
  • Etapa 1: Retirada de fármacos nefrotóxicos (vasodilatadores, AINE) y diuréticos
  • Etapa 2-3: Expansión de volumen con albúmina (1g/Kg) durante 48 horas
  • Síndrome hepatorrenal: Vasoconstrictores y albúmina 1
• Se sugiere tratar el síndrome hepatorrenal con un agente vasoconstrictor (terlipresina como terapia de primera línea) y albúmina concentrada 1

Prevención de IRA

• Identificar pacientes en riesgo antes de la exposición a agentes nefrotóxicos 1
• Evitar la combinación de nefrotóxicos, ya que cada administración de nefrotóxicos presenta un 53% más de probabilidades de desarrollar IRA 1
• Mantener una adecuada presión de perfusión renal 1

Investigación y Futuras Direcciones

• Se necesitan estrategias para evaluar con precisión la función renal endógena en pacientes que reciben TRR aguda 1
• La derivación y validación de una puntuación de riesgo clínico para predecir la dependencia de TRR a los 90 días sería una herramienta valiosa 1
• Las intervenciones que se centran en la intensidad de la ultrafiltración, el equilibrio de fluidos, la estabilidad cardiovascular y la dosificación óptima de antibióticos tienen la mayor probabilidad de influir en la recuperación renal 1