What is the management of acute critical limb ischemia?

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Manejo de la Isquemia Crítica Aguda de Miembros Inferiores

La isquemia crítica aguda de miembros inferiores requiere evaluación urgente por un especialista vascular y revascularización inmediata en casos de extremidades amenazadas pero salvables (Categoría IIb), junto con anticoagulación, para prevenir la pérdida de la extremidad. 1

Definición y Clasificación

La isquemia crítica aguda de miembros inferiores se define como una disminución repentina de la perfusión que amenaza la viabilidad del tejido, con síntomas de menos de 2 semanas de duración 1. Se clasifica según la gravedad:

  • Categoría I: Extremidad viable, no inmediatamente amenazada 1
  • Categoría IIa: Extremidad marginalmente amenazada, salvable con tratamiento rápido 1
  • Categoría IIb: Extremidad inmediatamente amenazada, requiere revascularización inmediata 1
  • Categoría III: Daño irreversible, pérdida tisular o daño nervioso permanente inevitable 1

Presentación Clínica

Los signos y síntomas clásicos incluyen las "5 P" 1:

  • Dolor (Pain)
  • Parálisis
  • Parestesias
  • Ausencia de pulso (Pulselessness)
  • Palidez
  • Algunos añaden una sexta "P": Polar (frío) 1

Evaluación Diagnóstica

  1. Evaluación inmediata por un especialista vascular (cirujano vascular, radiólogo intervencionista, cardiólogo o cirujano general con entrenamiento especializado) 1

  2. Estudios diagnósticos (para pacientes con extremidades salvables) 1:

    • Análisis hematológicos y bioquímicos (hemograma completo, plaquetas, glucemia, HbA1c, creatinina, perfil lipídico) 1
    • Electrocardiograma 1
    • Medición de presión en tobillo o dedo del pie 1
    • Estudios de imagen de arterias de miembros inferiores en pacientes considerados para intervención 1

Tratamiento

Medidas Inmediatas

  1. Anticoagulación inmediata con heparina, salvo contraindicaciones 1, 2

  2. Evaluación rápida de viabilidad de la extremidad y capacidad para restaurar el flujo sanguíneo arterial 1

  3. Traslado urgente a un centro con recursos especializados si no están disponibles localmente 1

Tratamiento según Categoría

  1. Categoría I (viable):

    • Anticoagulación y evaluación para revascularización programada 1

  2. Categoría IIa (marginalmente amenazada):

    • Revascularización urgente (endovascular o quirúrgica) 1
    • Anticoagulación 1

  3. Categoría IIb (inmediatamente amenazada):

    • Revascularización emergente (quirúrgica o endovascular) 1, 2
    • Anticoagulación 1

  4. Categoría III (daño irreversible):

    • No se recomienda evaluación de anatomía vascular ni intentos de revascularización 1
    • Considerar amputación primaria 3

Opciones de Revascularización

  1. Revascularización quirúrgica:

    • Bypass a arterias poplíteas o infrapoplíteas con vena autógena adecuada (primera elección) 1
    • Material protésico si no hay vena autógena disponible y ha fallado la revascularización endovascular 1
    • Procedimientos quirúrgicos para establecer flujo sanguíneo directo al pie en pacientes con heridas que no cicatrizan o gangrena 1

  2. Revascularización endovascular:

    • Trombólisis dirigida por catéter 2
    • Dispositivos de trombectomía mecánica 4, 2
    • La elección entre abordaje endovascular o quirúrgico depende de la localización anatómica, etiología y patrones de práctica local 2

Manejo Complementario

  1. Equipo interdisciplinario para evaluación y atención integral de pacientes con isquemia crítica y pérdida tisular 1

  2. Cuidado de heridas después de la revascularización con el objetivo de cicatrización completa 1

  3. Terapias complementarias:

    • Dispositivos de compresión neumática intermitente para mejorar cicatrización y/o aliviar dolor isquémico severo 1
    • La efectividad de la oxigenoterapia hiperbárica es desconocida 1
    • Los prostanoides no están indicados 1

  4. Antibióticos sistémicos en pacientes con úlceras cutáneas e infección 1

Seguimiento

  1. Evaluación regular por especialista vascular al menos dos veces al año debido a la alta incidencia de recurrencia 1

  2. Examen directo de los pies con zapatos y calcetines retirados a intervalos regulares después del tratamiento exitoso 1

  3. Instrucciones verbales y escritas sobre autovigilancia para detectar posible recurrencia 1

Consideraciones Especiales

  • El tiempo es crítico: el músculo esquelético tolera isquemia aproximadamente 4-6 horas 1
  • Pacientes con diabetes pueden presentar isquemia crítica severa y pérdida tisular sin dolor debido a neuropatía concomitante 1
  • Pacientes con factores de riesgo (diabetes, neuropatía, insuficiencia renal crónica o infección) que desarrollan síntomas agudos representan emergencias vasculares potenciales 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Research

Current Treatment Options in Acute Limb Ischemia.

RoFo : Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin, 2020

4
Research

Acute limb ischemia.

Techniques in vascular and interventional radiology, 2009

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