What is the initial approach to managing an adrenal gland adenoma?

Manejo Inicial del Adenoma Suprarrenal

El manejo inicial de un adenoma suprarrenal debe incluir una evaluación radiológica con TC sin contraste y un estudio hormonal completo para determinar si la masa es benigna o maligna y si es hormonalmente activa. 1, 2

Evaluación Radiológica

• La TC sin contraste es la prueba de imagen de primera línea para caracterizar la masa suprarrenal, considerándose benigna si es homogénea, bien delimitada y con <10 unidades Hounsfield (UH) 1, 2
• Para masas indeterminadas en la TC sin contraste, se recomienda una imagen de segunda línea: TC con lavado o RM con desplazamiento químico 1, 2
• Las características radiológicas sugestivas de malignidad incluyen:
  • Tamaño >4 cm 1
  • Apariencia heterogénea 1
  • Densidad >20 UH 2, 3
  • Bordes irregulares 4

Evaluación Hormonal

• Todos los pacientes con adenomas suprarrenales deben someterse a pruebas hormonales, independientemente de las características del tumor 5, 6:
  • Prueba de supresión con 1 mg de dexametasona durante la noche para detectar secreción autónoma de cortisol 2, 3
  • En pacientes con hipertensión y/o hipopotasemia, medición de la relación aldosterona/renina para detectar hiperaldosteronismo 2, 7
  • Medición de metanefrinas plasmáticas o en orina de 24 horas para descartar feocromocitoma, especialmente en masas >10 UH o con síntomas de exceso de catecolaminas 2, 7
  • Pruebas de exceso de andrógenos (DHEA-S, 17-OH-progesterona, androstenediona) en casos de sospecha de carcinoma suprarrenal o virilización 2, 5

Algoritmo de Manejo

Para Adenomas Funcionantes:

• Adrenalectomía para:
  • Masas suprarrenales unilaterales secretoras de cortisol con síndrome de Cushing clínicamente aparente 1
  • Masas suprarrenales secretoras de aldosterona 1
  • Feocromocitomas 1
• La cirugía mínimamente invasiva debe realizarse cuando sea factible 1
• En pacientes jóvenes con secreción autónoma leve de cortisol que tienen comorbilidades metabólicas progresivas atribuibles al exceso de cortisol, se puede considerar la adrenalectomía 1, 3

Para Adenomas No Funcionantes:

• No se requiere seguimiento de imagen ni pruebas funcionales adicionales para:
  • Adenomas no funcionales benignos <4 cm 1, 7
  • Mielolipomas 1
  • Otras masas pequeñas que contienen grasa macroscópica 1
• Para lesiones suprarrenales no funcionales radiológicamente benignas (<10 UH) pero ≥4 cm, se recomienda repetir la imagen en 6-12 meses 1, 7
• Se debe considerar la adrenalectomía para:
  • Incidentalomas suprarrenales que crecen >5 mm/año después de repetir una evaluación funcional 1, 7
  • Masas con características radiológicas sospechosas de malignidad 1, 2

Consideraciones Especiales y Posibles Errores

• La biopsia de la masa suprarrenal rara vez está indicada y no debe realizarse de forma rutinaria 1, 7
• La biopsia solo debe considerarse cuando el diagnóstico de enfermedad metastásica de una malignidad extraadrenal sería de valor 1
• Es crucial excluir un feocromocitoma antes de realizar una biopsia debido al riesgo de crisis hipertensiva 5, 8
• No se debe confiar únicamente en la apariencia radiológica para predecir el estado de secreción hormonal 5, 3
• El riesgo de transformación maligna en lesiones suprarrenales de apariencia benigna es extremadamente bajo (0-1%) 7, 6

Seguimiento

• No se requiere seguimiento para lesiones benignas no funcionales <4 cm, mielolipomas y otras masas pequeñas con grasa macroscópica 1, 7
• Para lesiones que crecen <3 mm/año en imágenes de seguimiento, no se requiere más seguimiento de imagen ni pruebas funcionales 1, 7
• Para lesiones que crecen >5 mm/año, se debe repetir la evaluación funcional antes de considerar la intervención quirúrgica 1, 7