What are the recommendations for a patient with Crohn's disease (CD) experiencing a severe flare while on Ustekinumab (Stelara), who has shown improvement with hydrocortisone, upon discharge from hospitalization for bleeding diarrhea?

Zalecenia dla pacjenta z chorobą Crohna po hospitalizacji z powodu krwawienia z biegunką

Dla pacjenta z chorobą Crohna leczonego ustekinumabem, który doświadczył zaostrzenia z krwawiącą biegunką i wykazał poprawę po hydrokortyzonie, zaleca się kontynuację terapii ustekinumabem w dawce podtrzymującej oraz stopniowe odstawienie kortykosteroidów.

Ocena skuteczności dotychczasowego leczenia

• Ustekinumab jest skutecznym lekiem w podtrzymaniu remisji u pacjentów z chorobą Crohna, którzy uzyskali odpowiedź na leczenie indukcyjne tym lekiem 1
• Pacjenci, którzy odpowiedzieli na leczenie indukcyjne ustekinumabem, powinni kontynuować terapię w celu osiągnięcia i utrzymania pełnej remisji 1
• Skuteczność ustekinumabu w podtrzymaniu remisji klinicznej po 44 tygodniach wynosi około 51% w porównaniu z 35,9% w grupie placebo 1, 2

Schemat postępowania przy wypisie

1. Kontynuacja leczenia ustekinumabem:

   • Zaleca się kontynuację podawania ustekinumabu w dawce podtrzymującej 90 mg podskórnie co 8 tygodni 1
   • Nie ma istotnej różnicy w skuteczności między podawaniem co 8 tygodni a co 12 tygodni, jednak dane sugerują nieco lepszą odpowiedź przy częstszym podawaniu 1, 2

2. Schemat odstawiania kortykosteroidów:

   • Rozpocząć stopniowe zmniejszanie dawki prednizonu (lub odpowiednika) po wypisie ze szpitala
   • Zaleca się powolne zmniejszanie dawki, aby uniknąć nawrotu objawów 1
   • Celem jest osiągnięcie remisji bez kortykosteroidów 1

3. Monitorowanie skuteczności leczenia:

   • Ocena odpowiedzi klinicznej na ustekinumab powinna nastąpić między 6 a 10 tygodniem od rozpoczęcia terapii 1
   • Zaleca się kontrolę endoskopową w celu potwierdzenia pełnej remisji 1
   • Monitorowanie stężenia kalprotektyny w kale jako biomarkera aktywności choroby 3

Postępowanie w przypadku niewystarczającej odpowiedzi

• Jeśli pacjent nie osiąga pełnej remisji na ustekinumabie, należy rozważyć:
  • Optymalizację dawkowania ustekinumabu - dane sugerują, że wyższe stężenia leku mogą być potrzebne do osiągnięcia lepszych wyników endoskopowych 3
  • Rozważenie zmiany terapii na wedolizumab, jeśli ustekinumab okaże się nieskuteczny 1

Uwagi dotyczące bezpieczeństwa

• Ustekinumab ma korzystny profil bezpieczeństwa - częstość występowania zdarzeń niepożądanych jest podobna do placebo 1
• Najczęstsze działania niepożądane to bóle głowy, nudności i bóle stawów 1
• Długoterminowe dane dotyczące bezpieczeństwa powyżej 52 tygodni są nadal gromadzone 1
• W badaniach długoterminowych ponad 50% pacjentów kontynuowało leczenie ustekinumabem bez utraty odpowiedzi, nietolerancji lub konieczności operacji 4

Zalecenia dodatkowe

• Unikanie stosowania probiotyków, kwasów omega-3, marihuany lub naltrekson w celu indukcji lub podtrzymania remisji, gdyż nie ma dowodów na ich skuteczność 1
• Nie zaleca się modyfikacji żywieniowych lub żywienia dojelitowego jako metody indukcji lub podtrzymania remisji objawowej 1
• Monitorowanie stanu nawodnienia i elektrolitów, szczególnie w przypadku utrzymującej się biegunki 3

Wskazania do ponownej hospitalizacji

• Nawrót krwawienia z przewodu pokarmowego 3
• Nasilenie biegunki pomimo leczenia 3
• Objawy odwodnienia lub zaburzeń elektrolitowych 3
• Gorączka sugerująca powikłania infekcyjne 3