Anticoagulación en Pacientes con Shunt Derecha-Izquierda
En pacientes con shunt derecha-izquierda, se recomienda la anticoagulación con antagonistas de vitamina K (AVK) con un INR objetivo de 2.0-3.0 cuando existen factores de alto riesgo como trombosis de arteria pulmonar, signos de insuficiencia cardíaca, o un sistema de marcapasos transvenoso. 1
Indicaciones para anticoagulación
- La anticoagulación debe considerarse en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a cardiopatías congénitas (síndrome de Eisenmenger) en ausencia de hemoptisis significativa cuando hay trombosis de arteria pulmonar o signos de insuficiencia cardíaca 1, 2
- En pacientes con shunt derecha-izquierda e implantación de un sistema de marcapasos transvenoso, la anticoagulación a largo plazo con AVK es razonable 1
- La anticoagulación debe considerarse de forma individualizada en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del tejido conectivo 1, 2
- No se recomienda anticoagulación en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a hipertensión portal que tienen mayor riesgo de sangrado 1, 2
Consideraciones especiales
- La presencia de un shunt derecha-izquierda aumenta significativamente el riesgo de embolia paradójica 1
- Los pacientes con síndrome de Eisenmenger tienen un riesgo de mortalidad materna del 20-50%, ocurriendo principalmente en el período peri o posparto 1
- En pacientes con cianosis, la prevención del estasis venoso (uso de medias de compresión y evitar la posición supina) es importante 1
- Para reposo prolongado en cama, debe considerarse la administración profiláctica de heparina 1
Tipo de anticoagulación
- Durante el embarazo, la elección entre heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe decidirse de forma individual 1
- En pacientes que ya están anticoagulados con AVK y tienen un INR terapéutico, puede ser razonable continuar con AVK a la misma dosis o dosis reducida sin anticoagulación puente con heparina durante procedimientos de implantación de dispositivos cardíacos 1, 3
- Un INR de 2.0-2.5 durante procedimientos de dispositivos cardíacos no aumenta el riesgo de sangrado en comparación con un INR inferior a 1.5, pero un INR superior a 2.5 aumenta significativamente el riesgo 3
Situaciones específicas
Dispositivos de estimulación cardíaca
- No se recomienda la colocación de sistemas de estimulación intracardíaca transvenosa en pacientes pediátricos con shunt intracardíaco derecha-izquierda a menos que no haya otras opciones disponibles 1
- Si se considera necesario un sistema de estimulación transvenoso en un paciente con shunt intracardíaco derecha-izquierda, es razonable la anticoagulación a largo plazo con AVK 1
- En pacientes con un sistema de estimulación transvenoso y un shunt intracardíaco izquierda-derecha, puede considerarse la anticoagulación a largo plazo con AVK 1
Trombosis auricular derecha (RAT)
- Para neonatos y pacientes pediátricos con RAT, se sugiere anticoagulación en lugar de no anticoagulación para pacientes con características de alto riesgo y bajo riesgo percibido de sangrado 1
- Las características de alto riesgo de RAT incluyen: tamaño grande, forma (en forma de serpiente o pedunculada), movilidad, localización (p. ej., afectación de la válvula tricúspide o restricción del flujo sanguíneo), presencia de shunt intracardíaco derecha-izquierda, presencia de un catéter venoso central, o asociación con síntomas (arritmias, compromiso hemodinámico, etc.) 1
Precauciones y contraindicaciones
- El uso concomitante de aspirina con warfarina aumenta significativamente el riesgo de sangrado en comparación con la warfarina sola 3
- Los pacientes con hipertensión pulmonar asociada a cardiopatías congénitas pueden tener un mayor riesgo de hemoptisis, pero también un mayor riesgo de embolia paradójica al SNC si hay un shunt intracardíaco derecha-izquierda significativo 2
- La relación riesgo-beneficio debe evaluarse cuidadosamente al decidir anticoagular a pacientes con hipertensión pulmonar asociada a condiciones subyacentes 2
La anticoagulación en pacientes con shunt derecha-izquierda debe manejarse con precaución, pero es esencial para prevenir complicaciones tromboembólicas graves, especialmente cuando existen factores de riesgo adicionales.