Anticoagulación vs. Antiagregantes Plaquetarios en Pacientes con Shunt Derecha-Izquierda
En pacientes con shunt derecha-izquierda, se recomienda la anticoagulación con antagonistas de vitamina K (warfarina) en lugar de antiagregantes plaquetarios para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. 1, 2
Indicaciones para Anticoagulación
- La anticoagulación con warfarina está recomendada en pacientes con paliación de Fontan e ictus isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT) para reducir el riesgo de recurrencia 1
- En pacientes con ictus isquémico agudo secundario a causas cardioembólicas con shunts derecha-izquierda demostrados (como foramen oval permeable), se sugiere la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o antagonistas de vitamina K durante al menos 3 meses 1
- La anticoagulación está indicada en pacientes con shunt derecha-izquierda y factores de alto riesgo como trombosis de arteria pulmonar, signos de insuficiencia cardíaca o sistema de marcapasos transvenoso 2
Consideraciones Específicas
- Los pacientes con shunt derecha-izquierda tienen un riesgo significativamente mayor de embolia paradójica, lo que justifica la anticoagulación en lugar de la terapia antiplaquetaria 2
- Para pacientes con cardiopatía congénita cianótica y otras lesiones complejas con ictus isquémico o AIT de origen cardioembólico presumido, la terapia con warfarina es razonable para reducir el riesgo de recurrencia 1
- En pacientes con sistemas de estimulación transvenosa intracardíaca y shunt derecha-izquierda, la anticoagulación a largo plazo con antagonistas de vitamina K es razonable 2, 3
Limitaciones de los Antiagregantes Plaquetarios
- Los antiagregantes plaquetarios como aspirina o clopidogrel no han demostrado ser tan efectivos como la anticoagulación para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con shunt derecha-izquierda 1
- Aunque los antiagregantes plaquetarios son útiles en pacientes con aterosclerosis, los anticoagulantes son preferidos en situaciones donde existe riesgo de embolia paradójica a través de un shunt derecha-izquierda 4
- Un estudio prospectivo en niños con shunts sistémico-pulmonares no mostró diferencia significativa entre clopidogrel y placebo en la prevención de trombosis del shunt, incluso cuando el 88% de los pacientes recibían aspirina concomitante 1
Precauciones y Manejo
- Se debe tener especial cuidado con las líneas intravenosas en pacientes con shunt derecha-izquierda para evitar embolias aéreas paradójicas 1
- La meticulosa profilaxis para trombosis venosa profunda, incluyendo movilización temprana y medias de compresión, es útil para todos los pacientes con shunt derecha-izquierda intracardíaco 1
- En pacientes con cardiopatía congénita cianótica, se debe evitar la píldora anticonceptiva con estrógenos debido al riesgo de tromboembolismo 1
Situaciones Especiales
- En pacientes con síndrome de Eisenmenger (hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía congénita), se debe considerar la anticoagulación en ausencia de hemoptisis significativa cuando hay trombosis de arteria pulmonar o signos de insuficiencia cardíaca 2
- En pacientes con trombosis auricular derecha y características de alto riesgo (como presencia de shunt derecha-izquierda intracardíaco), se sugiere anticoagulación en lugar de no anticoagulación 2
Conclusión
Aunque los antiagregantes plaquetarios pueden tener un papel en algunas situaciones específicas, la evidencia actual apoya firmemente el uso de anticoagulación con antagonistas de vitamina K en pacientes con shunt derecha-izquierda para la prevención óptima de eventos tromboembólicos, especialmente en aquellos con factores de riesgo adicionales como trombosis previa, insuficiencia cardíaca o dispositivos intracardíacos.