Ursachen und Behandlung bei rezidivierenden Pankreatitiden
Bei rezidivierenden Pankreatitiden ist eine gründliche diagnostische Abklärung mittels endoskopischem Ultraschall (EUS) als bevorzugte Erstuntersuchung erforderlich, gefolgt von MRT/MRCP als ergänzende oder alternative Untersuchung, um die zugrundeliegende Ursache zu identifizieren und gezielte Behandlungsmaßnahmen einzuleiten. 1
Diagnostisches Vorgehen
- EUS ist die bevorzugte initiale Untersuchungsmethode bei ungeklärter rezidivierender Pankreatitis, idealerweise 2-6 Wochen nach Abklingen der akuten Episode durchgeführt 1
- MRT mit Kontrastmittel und MRCP sind komplementäre oder alternative Untersuchungen zum EUS, besonders hilfreich zur Identifizierung von Ganganomalien wie Pancreas divisum 1
- Bei negativem Erstbefund sollten weitere Ultraschalluntersuchungen erfolgen, da diese die sensitivste Methode zur Diagnose von übersehenen Gallensteinen darstellen 1
- Laboruntersuchungen sollten Nüchternlipide und Kalzium im Serum umfassen, um metabolische Ursachen zu identifizieren 1
Häufige Ursachen rezidivierender Pankreatitiden
- Gallensteinleiden (etwa 50% der Fälle) und Mikrolithiasis 1, 2
- Alkoholkonsum (20-25% der Fälle) 1, 3
- Anatomische Varianten wie Pancreas divisum (6-10% der Bevölkerung) 1, 4
- Dysfunktion des Sphinkter Oddi 2, 4
- Genetische Mutationen, besonders in Verbindung mit anatomischen Varianten 2
- Idiopathische Ursachen (bis zu 30% der Fälle trotz umfassender Diagnostik) 4
Behandlungsansätze
Bei Pancreas divisum:
- Endoskopische Therapie der kleinen Papille kann bei Patienten mit objektiven Zeichen einer Abflussbehinderung (erweiterter dorsaler Pankreasgang und/oder Santorinicele) erwogen werden 1
- Die Entscheidung zur endoskopischen Therapie sollte sorgfältig abgewogen werden angesichts potenzieller Komplikationen wie Post-ERCP-Pankreatitis (10-15%) und Post-Papillotomie-Stenose (bis zu 19%) 1
- Eine kleine randomisierte Studie zeigte eine signifikante Reduktion künftiger Pankreatitisepisoden durch Stenteinlage (10% vs. 67%) 1
Bei normaler Pankreasgananatomie:
- Die Rolle der ERCP zur Reduktion von Pankreatitisepisoden bei unerklärter rezidivierender Pankreatitis ist umstritten 1
- Eine biliäre Sphinkterotomie allein kann gegenüber einer dualen Sphinkterotomie bevorzugt werden 1
- Bei alkoholinduzierter Pankreatitis können wiederholte Interventionen gegen Alkoholkonsum die Rezidivrate senken 3
- Nach biliärer Pankreatitis ist die Cholezystektomie entscheidend zur Prävention von Rezidiven; bei milden Fällen während des Indexaufenthalts, bei schweren Fällen nach Abklingen der Entzündung 3
Besondere Überlegungen
- Bei Patienten über 50 Jahren mit rezidivierender Pankreatitis sollte eine Malignität ausgeschlossen werden 2
- Frühe chronische Pankreatitis kann sich initial als rezidivierende akute Pankreatitis präsentieren 2
- Bei idiopathischer rezidivierender Pankreatitis ist eine regelmäßige Nachsorge wichtig, da viele Patienten im Verlauf eine chronische Pankreatitis entwickeln 2
- Ursodeoxycholsäure kann bei biliärem Sludge wirksam sein 4
- Pankreasendotherapie hat sich bei rezidivierender Pankreatitis aufgrund von Pankreasgangobstruktion als wirksam erwiesen 4
Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen
- Eine empirische Cholezystektomie sollte mit der Verfügbarkeit von EUS nicht routinemäßig durchgeführt werden 2
- Die Diagnose einer idiopathischen Pankreatitis sollte erst nach gründlicher Suche nach Gallensteinen gestellt werden 1
- Die Sphinkter-Oddi-Manometrie zur Identifizierung einer Sphinkterdysfunktion birgt ein erhebliches Risiko, eine akute Pankreatitis auszulösen, und sollte nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden 1
- Stentplatzierung allein ist keine repräsentative zeitgemäße klinische Praxis, da dieser Ansatz unwahrscheinlich zu einer dauerhaften Umgestaltung des dorsalen Drainagesystems führt 1