Mediciones Recomendadas en Sospecha de Falla Tardía de Trasplante Renal
Se recomienda realizar una biopsia del aloinjerto renal en todos los pacientes con deterioro de la función renal de causa no clara, para detectar causas potencialmente reversibles. 1
Evaluación Inicial
- Medir creatinina sérica regularmente según la etapa post-trasplante, con mayor frecuencia ante signos de deterioro de la función renal 1
- Estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) cada vez que se mida la creatinina sérica, utilizando fórmulas validadas para adultos o la fórmula de Schwartz para niños y adolescentes 1
- Medir la excreción de proteínas en orina para establecer una línea base y monitorizar cambios 1
- Realizar una ecografía del aloinjerto renal como parte de la evaluación de la disfunción del trasplante 1
- Monitorizar los niveles sanguíneos de inhibidores de calcineurina (ICN) cuando hay un deterioro de la función renal que pueda indicar nefrotoxicidad o rechazo 1
Indicaciones para Biopsia del Aloinjerto Renal
- Realizar biopsia cuando existe un aumento persistente e inexplicado de creatinina sérica 1
- Considerar biopsia cuando la creatinina sérica no ha regresado a los valores basales después del tratamiento de un rechazo agudo 1
- Realizar biopsia si la función renal esperada no se alcanza dentro de los primeros 1-2 meses después del trasplante 1
- Indicar biopsia ante nueva aparición de proteinuria o proteinuria inexplicada >3.0 g por gramo de creatinina o >3.0 g/24 h 1
- Considerar biopsia cada 7-10 días durante la función retardada del injerto 1
Estudios de Imagen
- Realizar ecografía renal con Doppler para evaluar complicaciones vasculares (estenosis de la arteria renal, trombosis venosa), colecciones perirenales o hidronefrosis 1
- Considerar tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) con contraste si la ecografía es no concluyente o sugiere complicaciones vasculares 1
- Incluir angiografía por TC o RM si se sospecha de estenosis de la arteria renal 1
- Considerar gammagrafía renal (MAG3) para evaluar la perfusión y función del injerto cuando se sospechan complicaciones vasculares 1
Evaluación Inmunológica
- Determinar anticuerpos específicos contra el donante (DSA) para evaluar posible rechazo mediado por anticuerpos 2, 3
- Monitorizar niveles de medicamentos inmunosupresores, incluyendo inhibidores de calcineurina (tacrolimus, ciclosporina), inhibidores de mTOR y ácido micofenólico 1
- Evaluar adherencia al tratamiento inmunosupresor, ya que la no adherencia es un factor importante en el rechazo tardío 2, 3
Causas Comunes de Falla Tardía del Trasplante
- Rechazo mediado por anticuerpos (causa dominante de falla tardía) 3
- Nefrotoxicidad por inhibidores de calcineurina 1, 4
- Recurrencia de la enfermedad renal primaria 1
- Fibrosis intersticial y atrofia tubular (IFTA) 5, 6
- Glomerulonefritis del trasplante 5, 3
- No adherencia al tratamiento inmunosupresor 2, 3
Consideraciones Especiales
- La biopsia debe realizarse antes de tratar un rechazo agudo, a menos que la biopsia retrase sustancialmente el tratamiento 1
- Los marcadores moleculares en biopsias tardías pueden ayudar a predecir el riesgo de falla del injerto 6
- Considerar la reducción, retirada o reemplazo del inhibidor de calcineurina en pacientes con evidencia histológica de toxicidad por ICN 1
- Evaluar la función hepática, ya que la disfunción hepática puede afectar el metabolismo de los inmunosupresores y contribuir a la nefrotoxicidad 7
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que la elevación de creatinina se debe únicamente a rechazo crónico; considerar otras causas como enfermedad recurrente, no adherencia al tratamiento o toxicidad por ICN 2, 5
- Evitar la interrupción abrupta de la inmunosupresión, que puede precipitar rechazo agudo o síndrome de intolerancia al injerto 2, 8
- No ignorar la proteinuria de nueva aparición, que puede ser un signo temprano de disfunción del injerto 1
- Evitar el uso exclusivo de creatinina sérica para evaluar la función renal, ya que puede subestimar el daño renal subyacente 1, 5