Protocole de Prise en Charge de l'Acidocétose Diabétique
Le traitement de l'acidocétose diabétique (ACD) nécessite une réhydratation intraveineuse agressive, une insulinothérapie continue, une correction des déséquilibres électrolytiques et l'identification/traitement de la cause déclenchante, avec surveillance étroite jusqu'à résolution complète. 1, 2
Critères Diagnostiques
- L'ACD est diagnostiquée par la présence de: glycémie >250 mg/dL, pH artériel <7,30, bicarbonate sérique <15 mEq/L, et cétonémie ou cétonurie positive 2
- La sévérité est classifiée selon les critères suivants:
- Légère: pH 7,25-7,30, bicarbonate 15-18 mEq/L, trou anionique >10, état mental alerte
- Modérée: pH 7,00-7,24, bicarbonate 10-<15 mEq/L, trou anionique >12, état mental alerte/somnolent
- Sévère: pH <7,00, bicarbonate <10 mEq/L, trou anionique >12, stupeur/coma 1
Évaluation Initiale
- Obtenir immédiatement: gaz du sang artériel, NFS avec formule, analyse d'urine, glycémie, urée, électrolytes avec calcul du trou anionique, cétones sériques, osmolalité, bilan biochimique, créatinine et ECG 1, 2
- Rechercher la cause déclenchante: infection, nouveau diagnostic de diabète, non-adhérence au traitement insulinique 3
Réhydratation
- Commencer par du sérum physiologique isotonique (0,9% NaCl) à 15-20 ml/kg/h pendant la première heure 1, 2
- Poursuivre avec NaCl 0,45-0,9% à 4-14 ml/kg/h selon le sodium sérique corrigé et l'état hémodynamique 1
- Viser à corriger le déficit estimé sur 24 heures 2
Insulinothérapie
- Administrer de l'insuline régulière par voie intraveineuse continue à 0,1 unités/kg/heure sans bolus initial 2
- Continuer l'insulinothérapie jusqu'à résolution de l'acidocétose, indépendamment des niveaux de glucose 2
- Ajouter du dextrose 5% aux liquides intraveineux lorsque la glycémie atteint 250 mg/dL tout en poursuivant la perfusion d'insuline 4, 2
- Cibler une glycémie entre 150-200 mg/dL jusqu'à résolution de l'ACD 4
Gestion des Électrolytes
- Surveiller étroitement le potassium, car le déficit corporel total est présent malgré des niveaux sériques potentiellement normaux ou élevés initialement en raison de l'acidose 2
- Une fois la fonction rénale assurée et le potassium sérique connu, ajouter 20-30 mEq/L de potassium (2/3 KCl et 1/3 KPO₄) aux liquides IV lorsque les niveaux sériques tombent en dessous de 5 mEq/L 2
- Maintenir le potassium sérique entre 4-5 mmol/L 4
Surveillance Durant le Traitement
- Vérifier la glycémie toutes les heures 2
- Contrôler les électrolytes, l'urée, la créatinine et l'osmolalité toutes les 2-4 heures jusqu'à stabilisation 4, 2
- Suivre le pH veineux et le trou anionique pour évaluer la résolution de l'acidose 4, 2
- Surveiller les signes de surcharge volumique, particulièrement chez les patients avec atteinte rénale ou cardiaque 2
Critères de Résolution
- Glycémie <200 mg/dL 1, 4, 2
- Bicarbonate sérique ≥18 mEq/L 1, 4
- pH veineux >7,3 1, 4
- Trou anionique ≤12 mEq/L 1, 4
Transition vers l'Insuline Sous-cutanée
- Une fois l'ACD résolue, administrer l'insuline basale 2-4 heures avant d'arrêter l'insuline intraveineuse 1
- Commencer un schéma à doses multiples utilisant une combinaison d'insuline à action rapide/courte et d'insuline à action intermédiaire/longue lorsque le patient peut s'alimenter 1, 4
- Continuer la perfusion d'insuline intraveineuse pendant 1-2 heures après le début de l'insuline sous-cutanée pour assurer des niveaux plasmatiques d'insuline adéquats 4
Pièges à Éviter
- Remplacement inadéquat du potassium pouvant entraîner des arythmies 2
- Correction trop rapide de l'hyperglycémie et de l'hyperosmolalité 2
- Interruption de l'insulinothérapie intraveineuse lorsque la glycémie chute, cause fréquente d'acidocétose persistante ou aggravée 4
- Surveillance insuffisante des électrolytes et de l'état acido-basique 2
- Non-chevauchement de l'insuline IV avec l'insuline sous-cutanée lors de la transition 2