What is the initial approach for treating a patient with ankylosing spondylitis who is HLA-B27 negative?

Approche initiale pour la spondylarthrite ankylosante HLA-B27 négatif

Pour les patients atteints de spondylarthrite ankylosante HLA-B27 négatif, l'approche initiale de traitement doit être identique à celle des patients HLA-B27 positif, avec l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à dose complète comme traitement de première ligne.

Diagnostic et évaluation initiale

• La spondylarthrite ankylosante (SA) peut survenir même chez les patients HLA-B27 négatif, bien que cela soit moins fréquent (environ 10% des cas) 1
• Pour les patients présentant des douleurs lombaires chroniques (>3 mois) avec début des symptômes avant 45 ans, les caractéristiques de la douleur inflammatoire du dos sont essentielles pour le diagnostic, surtout en l'absence de HLA-B27 positif 1
• Les caractéristiques de la douleur inflammatoire du dos comprennent:
  • Raideur matinale >30 minutes
  • Douleur nocturne/tôt le matin
  • Amélioration avec l'exercice 1

Traitement pharmacologique initial

• Les AINS à dose complète constituent le traitement de première ligne, indépendamment du statut HLA-B27 1, 2
• L'exercice physique régulier doit être recommandé en association avec les AINS 2
• Pour les patients réfractaires aux AINS, la sulfasalazine peut être envisagée, particulièrement en cas d'arthrite périphérique persistante 1

Progression du traitement

• Pour les patients dont la maladie reste active malgré les AINS:
  • Les inhibiteurs du TNF (TNFi) sont recommandés comme premier agent biologique à utiliser 1
  • La sécukinumab ou l'ixékizumab sont recommandés si le patient présente une non-réponse primaire au premier TNFi 1
  • Le tofacitinib est une option, mais les TNFi, sécukinumab et ixékizumab sont préférés 1

Surveillance et imagerie

• L'IRM de la colonne vertébrale ou du bassin peut aider à évaluer l'activité de la maladie lorsqu'elle est incertaine 1
• La surveillance radiographique systématique avec des radiographies sériées de la colonne vertébrale n'est pas recommandée 1
• Les marqueurs inflammatoires (VS/CRP) ont une sensibilité limitée (≤50%) et ne sont pas adaptés comme paramètres de dépistage isolés 1

Points importants à considérer

• Le statut HLA-B27 négatif ne doit pas retarder le traitement approprié, car la maladie peut être tout aussi sévère que chez les patients HLA-B27 positif 3
• D'autres marqueurs génétiques comme HLA-B13 et HLA-B37 peuvent être impliqués dans la pathogenèse de la SA chez les patients HLA-B27 négatif 3
• La co-administration de méthotrexate à faible dose avec les TNFi n'est pas recommandée 1
• Une stratégie stricte de traitement ciblé (treat-to-target) ou l'arrêt/réduction des biologiques chez les patients avec maladie stable n'est pas recommandée 1

Orientation vers un rhumatologue

• Les patients présentant des douleurs lombaires chroniques avec caractéristiques inflammatoires doivent être référés à un rhumatologue, même en l'absence de HLA-B27 positif 1
• La présence de sacro-iliite à l'imagerie (radiographie ou IRM) justifie également l'orientation vers un spécialiste 1

Il est important de noter que bien que le HLA-B27 soit un excellent marqueur de dépistage avec une sensibilité de 90%, les 10% de patients HLA-B27 négatif atteints de SA ne doivent pas être négligés et méritent la même approche thérapeutique rigoureuse 1, 4.