Dosis de Cotrimoxazol en Neumonía por Pneumocystis jirovecii
La dosis recomendada de cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol, TMP-SMX) para el tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii es de 15-20 mg/kg/día de trimetoprim y 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol, administrados por vía intravenosa u oral en 3-4 dosis divididas durante 14-21 días. 1, 2
Dosificación según tipo de paciente
Adultos y niños con infección documentada
- TMP 15-20 mg/kg/día más SMX 75-100 mg/kg/día divididos en 3-4 dosis diarias 1, 2
- Duración del tratamiento: 14-21 días 2
- En casos leves a moderados (pO2 ≥70 mmHg o diferencia alveolar-arterial de oxígeno AaDO2 <45 mmHg), se puede considerar terapia oral 1
Dosificación según peso (límite superior de dosificación)
- 8 kg: 1 tableta cada 6 horas
- 24 kg: 1½ tabletas cada 6 horas
- 32 kg: 2 tabletas o 1 tableta DS cada 6 horas
- 40 kg: 2½ tabletas cada 6 horas
- 48 kg: 3 tabletas o 1½ tabletas DS cada 6 horas
- 64 kg: 4 tabletas o 2 tabletas DS cada 6 horas
- 80 kg: 5 tabletas o 2½ tabletas DS cada 6 horas 2
Para el límite inferior de la dosis (75 mg/kg/día de sulfametoxazol y 15 mg/kg/día de trimetoprim), administrar el 75% de la dosis indicada en la tabla anterior 2.
Consideraciones especiales
Pacientes con insuficiencia renal
- Aclaramiento de creatinina >30 ml/min: régimen estándar habitual
- Aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min: reducir a la mitad la dosis habitual
- Aclaramiento de creatinina <15 ml/min: no se recomienda su uso 2
Corticosteroides adyuvantes
- En pacientes con insuficiencia respiratoria debido a PCP, los corticosteroides sistémicos pueden ser beneficiosos en pacientes con SIDA, pero los datos son contradictorios en pacientes sin VIH 1
- Estudios recientes no han mostrado un beneficio clínico e incluso se han asociado con mayor mortalidad 1
Alternativas terapéuticas
En caso de fallo del tratamiento o intolerancia a TMP-SMX, se pueden considerar:
- Pentamidina intravenosa (4 mg/kg/día) - primera alternativa de elección 1, 3
- Atovaquona en suspensión oral (750 mg dos veces al día con comida) 1
- Clindamicina (600 mg cuatro veces al día o 900 mg tres veces al día IV) más primaquina (30 mg diarios vía oral) - posiblemente la opción alternativa más efectiva 1
Se debe excluir la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de administrar dapsona o primaquina 1.
Monitorización durante el tratamiento
- Realizar hemogramas completos con recuento diferencial y plaquetas regularmente 3
- Monitorizar la función renal y electrolitos, especialmente en pacientes con insuficiencia renal subyacente 3
- Si no hay mejoría clínica dentro de 8 días, considerar una segunda infección y repetir los procedimientos diagnósticos 1
- En casos individuales con PCP persistente, se pueden considerar mutaciones en los genes de la dihidropteroato sintasa o dihidrofolato reductasa 1
Consideraciones sobre dosificación reducida
Estudios recientes sugieren que dosis más bajas de TMP-SMX (aproximadamente 10 mg/kg/día de TMP) pueden ser igualmente eficaces y asociarse con menos efectos adversos:
- Meta-análisis de estudios observacionales muestran tasas de mortalidad similares con dosis reducidas y significativamente menos eventos adversos graves 4, 5
- Un estudio retrospectivo mostró buenos resultados con TMP 10 mg/kg/día-SMX 50 mg/kg/día para PCP en pacientes infectados por VIH, con una mortalidad general del 7% 6
- Otro estudio observó altas tasas de curación con dosis intermedias de TMP-SMX (TMP 10-15 mg/kg/día) 7
Sin embargo, las guías actuales siguen recomendando la dosis estándar de TMP 15-20 mg/kg/día para garantizar la erradicación completa de la infección 1, 2.