What are the indications for using the 'pill in the pocket' (PIP) strategy for atrial fibrillation (AF)?

Indicaciones de la Estrategia "Pill in the Pocket" para Fibrilación Auricular

La estrategia "pill in the pocket" está indicada únicamente para pacientes con episodios infrecuentes de fibrilación auricular paroxística (entre una vez al mes y una vez al año), sin enfermedad cardíaca estructural significativa, y cuando se ha demostrado previamente la seguridad del tratamiento en ambiente hospitalario. 1, 2

Criterios de selección de pacientes

• Pacientes elegibles:

  • Fibrilación auricular paroxística (no persistente ni permanente) 1, 2
  • Episodios sintomáticos pero infrecuentes (entre una vez al mes y una vez al año) 2
  • Ausencia de enfermedad cardíaca estructural significativa 1
  • Función normal del nodo sinusal y nodo AV 1, 2
  • Ausencia de bloqueo de rama 1, 2
  • Ausencia de prolongación del intervalo QT 1, 2
  • Fibrilación auricular "solitaria" (lone AF) sin factores de riesgo 1

• Pacientes no elegibles:

  • Síndrome de Brugada 1, 2
  • Enfermedad cardíaca estructural significativa 1
  • Disfunción del nodo sinusal o AV 1, 2
  • Fibrilación auricular persistente o permanente 2
  • Episodios muy frecuentes de fibrilación auricular 2

Protocolo de implementación

1. Prueba inicial obligatoria en hospital:

   • Se debe realizar una prueba de conversión inicial en ambiente hospitalario para verificar:
     • Eficacia del medicamento 1, 2
     • Ausencia de efectos proarrítmicos 1, 2
     • Ausencia de bradicardia significativa después de la conversión 1, 2

2. Medicamentos recomendados:

   • Fármacos antiarrítmicos clase IC:
     • Flecainida (200-300 mg dosis oral única) 1, 2
     • Propafenona (450-600 mg dosis oral única) 1, 2

3. Protección del nodo AV:

   • Se debe administrar un betabloqueante o un antagonista de canales de calcio no dihidropiridínico:
     • 30 minutos antes de tomar el fármaco clase IC, o
     • Como terapia de fondo continua 1, 2
   • Esto previene la respuesta ventricular rápida en caso de desarrollo de flutter auricular 1

Riesgos y complicaciones potenciales

• Conversión a flutter auricular con respuesta ventricular rápida 1, 2
• Efectos proarrítmicos, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca estructural 1
• Bradicardia después de la conversión debido a disfunción del nodo sinusal o AV 1, 2
• Mayor riesgo de toxicidad proarrítmica en mujeres 1, 2

Ventajas de la estrategia "pill in the pocket"

• Mejora la calidad de vida del paciente 1, 3
• Disminuye las admisiones hospitalarias 1, 4
• Reduce costos asociados al tratamiento 1, 5
• Evita la necesidad de tomar medicación antiarrítmica diaria 5
• Proporciona al paciente control sobre su condición 1

Consideraciones especiales

• La flecainida tiene menor variabilidad interindividual en la cinética de absorción y una distribución más rápida al tejido miocárdico en comparación con la propafenona, lo que podría hacerla más favorable para el tratamiento episódico 4
• La tasa de conversión con una dosis única oral de 600 mg de propafenona varía entre 37% y 41% a las 4 horas después de la ingestión 4
• Una dosis única oral de 300 mg de flecainida restaura el ritmo sinusal en 59% a 68% de los pacientes a las 3 horas 4
• La eficacia de esta estrategia es mayor en pacientes con fibrilación auricular de menos de 24 horas de duración 4

Esta estrategia representa una opción terapéutica valiosa para pacientes cuidadosamente seleccionados, pero requiere una evaluación rigurosa previa y confirmación de su seguridad en ambiente hospitalario antes de su implementación ambulatoria.