Can Vildagliptin and Empagliflozin be used in stage 4 CKD?

Uso de Vildagliptina y Empagliflozina en Enfermedad Renal Etapa 4

La vildagliptina puede utilizarse con ajuste de dosis en enfermedad renal etapa 4, pero la empagliflozina no está recomendada cuando la TFGe es menor de 45 mL/min/1.73 m².

Consideraciones para Vildagliptina en ERC Etapa 4

• Los inhibidores de DPP-4 como la vildagliptina pueden usarse en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con los ajustes de dosis apropiados 1
• Para la vildagliptina específicamente, se requiere reducción de dosis a 50 mg/día (la mitad de la dosis habitual) cuando la TFGe es ≤50 mL/min/1.73 m² (incluyendo etapa 4) 1, 2
• Los inhibidores DPP-4 proporcionan control glucémico efectivo con bajo riesgo de hipoglucemia, lo que los hace particularmente adecuados para pacientes con función renal reducida 2
• La vildagliptina tiene un perfil favorable de eficacia, seguridad y tolerabilidad en pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia renal moderada o grave 2

Limitaciones para Empagliflozina en ERC Etapa 4

• La empagliflozina no está recomendada para uso en pacientes con TFGe persistentemente <45 mL/min/1.73 m², según las guías actuales 1, 3
• El mecanismo de acción de los inhibidores SGLT2 como la empagliflozina depende de la filtración glomerular, lo que reduce significativamente su eficacia hipoglucemiante en ERC avanzada 3
• Se debe evitar el uso y discontinuar la empagliflozina en pacientes con TFGe persistentemente <45 mL/min/1.73 m² para control glucémico 1

Evidencia Emergente sobre Empagliflozina en ERC Avanzada

• Estudios recientes como EMPA-KIDNEY han demostrado beneficios renales y cardiovasculares de la empagliflozina en pacientes con ERC, incluyendo aquellos con TFGe tan baja como 20 mL/min/1.73 m² 4
• La empagliflozina redujo el riesgo de progresión de enfermedad renal o muerte por causas cardiovasculares en un amplio rango de pacientes con ERC, con resultados consistentes entre pacientes con o sin diabetes 4
• Sin embargo, estos beneficios están relacionados con efectos renoprotectores y cardiovasculares, no con el control glucémico 4, 5

Consideraciones de Seguridad

• En pacientes con ERC avanzada tratados con empagliflozina, los estudios no han mostrado mayor riesgo de eventos adversos graves o eventos de interés especial (como amputaciones de extremidades inferiores o insuficiencia renal aguda) 5
• Notablemente, la empagliflozina mostró menor riesgo de hiperpotasemia y edema en pacientes con ERC avanzada 5
• Para la vildagliptina, el perfil de seguridad es favorable en pacientes con insuficiencia renal, con la dosis ajustada 2

Algoritmo de Decisión para Diabetes en ERC Etapa 4

1. Para control glucémico:

   • Utilizar vildagliptina con dosis reducida a 50 mg/día 1, 2
   • Considerar otros inhibidores DPP-4 como linagliptina (que no requiere ajuste de dosis) 3
   • Considerar agonistas del receptor GLP-1 o insulina con monitorización cuidadosa 3

2. Para protección renal y cardiovascular (independiente del control glucémico):

   • Si el paciente tiene alto riesgo cardiovascular o progresión de enfermedad renal, considerar la evidencia emergente sobre beneficios de empagliflozina, aunque no esté formalmente aprobada para uso en TFGe <45 mL/min/1.73 m² 4, 6

3. Monitorización:

   • Evaluar regularmente la función renal cada 3-5 meses en etapa 4 de ERC 1
   • Monitorizar electrolitos, equilibrio ácido-base, anemia y enfermedad ósea metabólica 1
   • Considerar el uso de monitorización continua de glucosa, ya que la HbA1c puede ser menos precisa en ERC avanzada 1

Precauciones y Contraindicaciones

• No iniciar empagliflozina para control glucémico en pacientes con TFGe <45 mL/min/1.73 m² 1
• Ajustar la dosis de vildagliptina a 50 mg/día en pacientes con TFGe ≤50 mL/min/1.73 m² 1, 2
• Evaluar el estado de volumen antes de iniciar cualquier terapia, especialmente inhibidores SGLT2 7
• Considerar suspender temporalmente los inhibidores SGLT2 durante enfermedades agudas o procedimientos quirúrgicos 7