What is the treatment for an elevated International Normalized Ratio (INR)?

Tratamiento del INR Elevado

El tratamiento del INR elevado depende del valor específico del INR y la presencia o ausencia de sangrado, siendo la suspensión de warfarina y la administración de vitamina K oral las intervenciones principales para INR elevados sin sangrado activo. 1

Manejo según nivel de INR sin sangrado

• Para INR entre 4.0 y 5.0: Suspender la próxima dosis de warfarina y observación, con control de INR en 24-48 horas 1
• Para INR entre 5.0 y 9.0:
  • Suspender las próximas 1-2 dosis de warfarina 2, 1
  • Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, administrar vitamina K1 oral (1.0-2.5 mg) 2, 1
  • Reanudar warfarina a dosis más baja (10-15% menos) cuando el INR regrese al rango terapéutico 1
• Para INR mayor a 9.0:
  • Suspender warfarina completamente 3
  • Administrar vitamina K1 oral (2.5-5 mg) 3
  • Monitorizar INR dentro de las primeras 24 horas 3
  • Considerar el uso de plasma fresco congelado si el INR es >10.0 2

Manejo de INR elevado con sangrado

• Para sangrado menor:

  • Suspender warfarina 2
  • Administrar vitamina K1 oral (2.0-4.0 mg) 2
  • Si el INR permanece elevado después de 24 horas, administrar dosis adicional de vitamina K1 (1.0-2.0 mg) 2

• Para sangrado mayor o potencialmente mortal:

  • Hospitalización inmediata 4
  • Vitamina K1 (5-10 mg) por infusión intravenosa lenta 2, 1
  • Administrar concentrado de complejo protrombínico (preferido sobre plasma fresco congelado por su acción más rápida) 2, 1
  • Evaluar el riesgo según la gravedad, ubicación y controlabilidad del sangrado 2

Consideraciones especiales

• En pacientes con válvulas cardíacas protésicas y INR elevado sin sangrado:

  • No usar vitamina K intravenosa debido al riesgo de trombosis valvular 2
  • Hospitalizar al paciente, suspender anticoagulante y permitir que el INR disminuya gradualmente 2
  • Usar dosis más bajas de vitamina K (1.0-2.0 mg) si es necesario 3

• En pacientes con hemorragia intracraneal:

  • Siempre requiere reversión de la anticoagulación 2
  • Reanudar anticoagulación después de 1 semana, ya que el riesgo a largo plazo de sangrado intracraneal adicional es menor que el de trombosis valvular 2

Monitorización y seguimiento

• Verificar el INR dentro de 24-48 horas después de cualquier intervención 1
• Investigar la causa del INR elevado (interacciones medicamentosas, cambios dietéticos, enfermedades) 1, 3
• Aumentar la frecuencia de monitorización del INR hasta lograr estabilidad 1
• El INR normalmente vuelve al rango normal en 4-5 días después de suspender la warfarina 5

Errores comunes a evitar

• Administrar dosis altas de vitamina K1 (ej. 10 mg) innecesariamente, lo que puede causar resistencia a la warfarina durante hasta una semana 1
• Administrar vitamina K intravenosa cuando no es necesario, debido al riesgo de reacciones anafilácticas 3
• No investigar la causa subyacente del INR elevado, lo que puede llevar a recurrencias 3
• No considerar factores que afectan la normalización del INR como edad avanzada, insuficiencia cardíaca descompensada y cáncer activo 6