Tromboprofilaxis durante el embarazo
La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe iniciarse según el riesgo individual de la paciente, siendo recomendada desde el inicio del embarazo para mujeres con alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), mientras que para mujeres con riesgo moderado puede iniciarse en el primer trimestre, y para aquellas con bajo riesgo se recomienda solo profilaxis posparto durante 6 semanas.
Estratificación del riesgo para tromboprofilaxis
Alto riesgo (requiere profilaxis anteparto y posparto)
- Mujeres con historia previa de TEV recurrente 1
- Mujeres que reciben anticoagulación a largo plazo con antagonistas de vitamina K 2, 1
- Mujeres con válvulas cardíacas mecánicas 2
- Mujeres homocigotas para factor V Leiden o mutación del gen de protrombina 20210A con historia familiar de TEV 2, 1
Riesgo moderado (considerar profilaxis anteparto y posparto)
- Mujeres con un episodio previo de TEV no provocado o relacionado con embarazo/estrógenos 2, 3
- Mujeres con heterocigosidad compuesta para trombofilias 2
Bajo riesgo (vigilancia anteparto y profilaxis posparto)
- Mujeres con un único episodio previo de TEV asociado a un factor de riesgo transitorio que ya no está presente 2, 3
- Mujeres con deficiencia de proteína C o S sin historia familiar de TEV 2
Recomendaciones específicas por período
Período anteparto
- Para mujeres con alto riesgo de TEV: iniciar HBPM a dosis profilácticas o intermedias desde el inicio del embarazo 2, 1
- Para mujeres con riesgo moderado: iniciar HBPM a dosis profilácticas durante el primer trimestre 2, 3
- Para mujeres con bajo riesgo: vigilancia clínica sin anticoagulación anteparto 2, 4
- Para mujeres que reciben anticoagulación a largo plazo: sustituir antagonistas de vitamina K por HBPM ajustada o al 75% de la dosis terapéutica 2, 1
Período posparto
- Todas las mujeres con historia previa de TEV deben recibir profilaxis posparto durante 6 semanas con HBPM a dosis profilácticas o intermedias, o antagonistas de vitamina K con INR objetivo 2.0-3.0 2, 1
- Para mujeres con trombofilias sin historia previa de TEV pero con historia familiar de TEV, se recomienda profilaxis posparto durante 6 semanas 2, 5
Elección del anticoagulante
- HBPM es preferible sobre heparina no fraccionada (HNF) para la prevención y tratamiento de TEV en mujeres embarazadas (Grado 1B) 2, 6
- Ventajas de HBPM:
- Los antagonistas de vitamina K están contraindicados durante el embarazo por su potencial teratogénico 1, 6
Consideraciones especiales
- Para mujeres con TEV agudo durante el embarazo, la anticoagulación debe continuarse por al menos 6 semanas posparto, con una duración total mínima de 3 meses 2, 6
- La HBPM debe suspenderse al menos 24 horas antes de la inducción del trabajo de parto, cesárea o tiempo esperado de anestesia neuroaxial 2, 1
- Para mujeres sometidas a cesárea sin factores de riesgo adicionales para TEV, no se recomienda tromboprofilaxis más allá de la movilización temprana 2
- Para mujeres sometidas a cesárea con factores de riesgo adicionales, se sugiere tromboprofilaxis farmacológica o mecánica durante la hospitalización 2
Errores comunes a evitar
- No diferenciar entre tipos de trombofilias puede llevar a un manejo inadecuado, ya que las mutaciones homocigotas del factor V Leiden y del gen de protrombina 20210A conllevan mayor riesgo que otras trombofilias 1
- Una duración inadecuada de la terapia puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos; la profilaxis posparto debe continuar durante al menos 6 semanas 1, 5
- No ajustar la dosis de HBPM según el peso o los niveles de anti-Xa durante el embarazo, especialmente para dosis terapéuticas 4, 5
- No considerar la historia familiar de TEV al evaluar el riesgo en mujeres con trombofilias 2