Contre-indications de l'héparine
L'héparine est contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH), d'hypersensibilité à l'héparine ou aux produits porcins, chez ceux présentant un état hémorragique non contrôlé, et chez les patients pour lesquels des tests de coagulation appropriés ne peuvent être effectués à intervalles réguliers. 1
Contre-indications absolues
- Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) ou antécédents de TIH - cette réaction immunitaire paradoxale provoque une thrombocytopénie et favorise la thrombose plutôt que le saignement 1, 2
- Hypersensibilité connue à l'héparine ou aux produits porcins - l'héparine étant dérivée de tissus porcins, les patients présentant des allergies à ces produits ne doivent pas recevoir ce traitement 1
- État hémorragique non contrôlé, sauf lorsqu'il est dû à une coagulation intravasculaire disséminée 1
- Impossibilité de réaliser des tests de coagulation sanguine à intervalles appropriés 1
- Thrombocytopénie sévère avec test in vitro positif pour les anticorps antiplaquettaires en présence d'héparine 3
- Patients âgés de 90 ans ou plus avec une clairance de la créatinine < 60 ml/min (spécifique à la tinzaparine) 3
Précautions d'emploi et contre-indications relatives
- Saignement majeur actif au niveau d'un site, tissu ou organe 3
- Insuffisance hépatique avec INR élevé (>1,5) 3
- Hypertension artérielle non contrôlée (systolique >200, diastolique >110) 3
- Insuffisance rénale sévère - utiliser avec une extrême prudence 3
- Thrombocytopénie de toute origine - les patients doivent être surveillés activement 3
Considérations particulières selon le type d'héparine
Héparine non fractionnée (HNF)
- Doit être utilisée avec une extrême prudence chez les patients présentant des conditions associées à un risque accru d'hémorragie 3
- Contre-indiquée en cas de thrombocytopénie sévère 3
- Prudence chez les patients recevant des anticoagulants oraux et des antiplaquettaires concomitants 3
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
- Risque réduit de TIH par rapport à l'héparine non fractionnée, mais leur utilisation reste contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de TIH 2
- Contre-indiquées chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 mL/min) 3
- La tinzaparine est considérée comme plus sûre que d'autres agents (warfarine, énoxaparine, daltéparine) chez les patients présentant une insuffisance rénale 3
Alternatives thérapeutiques en cas de contre-indication à l'héparine
En cas de contre-indication à l'héparine, notamment chez les patients avec TIH, plusieurs alternatives sont disponibles:
- Argatroban - inhibiteur direct de la thrombine, préféré en cas d'insuffisance rénale sévère 3, 4
- Bivalirudin - inhibiteur direct de la thrombine à demi-vie courte, utile pour les procédures nécessitant une anticoagulation de courte durée 3, 4
- Danaparoïde - héparanoïde avec activité anti-Xa, non recommandé en cas d'insuffisance rénale sévère 3, 4
- Fondaparinux - inhibiteur du facteur Xa, option pour les patients stables sans insuffisance rénale ou hépatique sévère 3, 4
Situations particulières
- Sepsis avec coagulopathie - les dispositifs de compression mécanique des jambes sont recommandés comme alternative préférée à l'héparine 3
- Ischémie aiguë des membres - en cas d'antécédents de TIH, un inhibiteur direct de la thrombine peut être administré à la place de l'héparine 3
- TIH sévère (embolie pulmonaire massive, thrombose étendue ou artérielle) - l'argatroban ou la bivalirudin sont préférés avec une surveillance biologique stricte 3, 4
Points importants à retenir
- Ne pas attendre la confirmation du laboratoire avant d'arrêter l'héparine si la suspicion clinique de TIH est élevée 4
- Éviter les transfusions plaquettaires chez les patients atteints de TIH, car elles peuvent aggraver la thrombose 4
- Documenter le diagnostic de TIH dans le dossier médical pour éviter une réexposition à l'héparine 4
- Surveiller régulièrement la numération plaquettaire pendant le traitement par héparine pour détecter précocement une TIH 2
L'utilisation appropriée de l'héparine nécessite une évaluation soigneuse des contre-indications et des facteurs de risque du patient, ainsi qu'une surveillance régulière des paramètres de coagulation et de la numération plaquettaire pour éviter les complications potentiellement graves.