How to manage anemia in patients with heart failure?

Manejo de la Anemia en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

La terapia con hierro intravenoso está recomendada para pacientes con insuficiencia cardíaca y deficiencia de hierro (con o sin anemia), ya que mejora la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y reduce las hospitalizaciones. 1

Prevalencia e Impacto

• La anemia es común en pacientes con insuficiencia cardíaca, con una prevalencia que varía entre 6-70% dependiendo del contexto clínico, siendo más frecuente en pacientes hospitalizados 1
• La anemia está asociada con mayor mortalidad (RR 1.47), mayor tasa de hospitalización (RR 1.28) y peor estado funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca 1
• El riesgo de rehospitalización aumenta un 3.3% por cada g/L de disminución en la hemoglobina al alta 1

Fisiopatología

• La etiología de la anemia en insuficiencia cardíaca es multifactorial, incluyendo 1:
  • Deficiencia de hierro (50-70% de los pacientes)
  • Hemodilución
  • Inflamación crónica con aumento de citocinas (TNF-α, IL-6)
  • Producción inadecuada de eritropoyetina
  • Aumento de hepcidina que inhibe la absorción intestinal de hierro
  • Uso de medicamentos cardiovasculares
  • Enfermedad renal crónica concomitante

Evaluación Diagnóstica

• La definición de anemia según la OMS es 1:

  • Hemoglobina <12 g/dL en mujeres
  • Hemoglobina <13 g/dL en hombres

• La evaluación inicial debe incluir 1:

  • Hemograma completo
  • Hierro sérico, capacidad de fijación del hierro y ferritina
  • Saturación de transferrina
  • Vitamina B12, función tiroidea, folato, creatinina y PCR

• La deficiencia de hierro se define como 1:

  • Ferritina <100 ng/mL, o
  • Ferritina entre 100-300 ng/mL con saturación de transferrina <20%

Tratamiento

Terapia con Hierro

• Hierro intravenoso:

  • Recomendado para pacientes con insuficiencia cardíaca y deficiencia de hierro (con o sin anemia) 1
  • Mejora la capacidad de ejercicio, síntomas y calidad de vida 1
  • La carboximaltosa férrica (FCM) ha demostrado beneficios en ensayos clínicos como FAIR-HF 1
  • Dosificación según ficha técnica 2:
    • Para pacientes con peso <70 kg y Hb <10 g/dL: 1000 mg día 1,500 mg semana 6
    • Para pacientes con peso ≥70 kg y Hb <10 g/dL: 1000 mg día 1,1000 mg semana 6
    • Dosis de mantenimiento de 500 mg a las semanas 12,24 y 36 si ferritina <100 ng/mL o ferritina 100-300 ng/mL con saturación de transferrina <20%

• Hierro oral:

  • Menos eficaz que el hierro intravenoso debido a la pobre absorción en presencia de inflamación y aumento de hepcidina 1
  • El estudio IRONOUT HF no mostró mejoría con suplementación oral de hierro 1
  • Si se utiliza, considerar administración en días alternos para mejorar la absorción 1

Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis

• No se recomiendan para el tratamiento rutinario de la anemia en insuficiencia cardíaca 3, 4
• Estudios grandes no han demostrado mejoría en los resultados a largo plazo y pueden asociarse con efectos adversos 3

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial:

   • Hemograma completo en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca 1
   • Estudio de hierro (ferritina y saturación de transferrina) 1

2. Si hay deficiencia de hierro (con o sin anemia):

   • Ferritina <100 ng/mL o ferritina 100-300 ng/mL con saturación de transferrina <20% 1
   • Administrar hierro intravenoso (preferentemente carboximaltosa férrica) 1, 2

3. Si hay anemia sin deficiencia de hierro:

   • Investigar otras causas (enfermedad renal, pérdidas gastrointestinales, etc.) 1
   • Tratar la causa subyacente 1

4. Seguimiento:

   • Monitorizar niveles de hemoglobina, ferritina y saturación de transferrina 1
   • Considerar dosis de mantenimiento de hierro IV según niveles 2
   • Vigilar niveles de fosfato sérico en pacientes que requieren cursos repetidos de tratamiento 2

Consideraciones Especiales

• La combinación de anemia, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca se denomina síndrome de anemia cardio-renal 1
• En pacientes con anemia y sospecha de pérdidas gastrointestinales, es obligatorio descartar patología gastrointestinal, incluyendo malignidad 1
• El manejo de líquidos debe ser cuidadoso en pacientes con anemia e insuficiencia cardíaca, evitando tanto la restricción excesiva como la sobrecarga 5