How to manage a patient with anemia and hypertension?

Manejo del Paciente con Anemia e Hipertensión

El tratamiento del paciente con anemia e hipertensión debe centrarse en el diagnóstico y tratamiento específico de la anemia mientras se mantiene un control adecuado de la presión arterial, con especial atención a la elección de medicamentos antihipertensivos que no empeoren la anemia.

Evaluación Diagnóstica de la Anemia

Diagnóstico de la Anemia

• La anemia se define como niveles de hemoglobina <12.0 g/dL en mujeres y <13.0 g/dL en hombres 1
• La ferritina sérica es la prueba más potente para diagnosticar deficiencia de hierro, siendo el marcador más comúnmente utilizado 2, 3
• Un valor de ferritina <45 μg/dL confirma deficiencia de hierro en pacientes con anemia 3
• En presencia de inflamación, la deficiencia de hierro puede existir con niveles de ferritina entre 45-100 μg/dL, requiriendo pruebas confirmatorias como saturación de transferrina 3

Estudios Iniciales Recomendados

• Hemograma completo con índices eritrocitarios 1
• Recuento de reticulocitos para evaluar la respuesta de la médula ósea 1
• Perfil de hierro: ferritina sérica, saturación de transferrina (TSAT) 2
• Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) 2
• Relación albúmina/creatinina en orina (ACR) 2
• Electrocardiograma de 12 derivaciones 2

Estudios Adicionales Según Sospecha Clínica

• Prueba de enfermedad celíaca en todos los pacientes con anemia por deficiencia de hierro 2
• Endoscopia digestiva alta y colonoscopia en pacientes masculinos y mujeres postmenopáusicas con anemia por deficiencia de hierro confirmada 2
• Ecocardiografía en pacientes con anomalías en el ECG o signos/síntomas de enfermedad cardíaca 2

Tratamiento de la Anemia

Anemia por Deficiencia de Hierro

• Se recomienda suplementación con hierro para todos los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, tanto para corregir la anemia como para reponer las reservas corporales 2, 3
• El hierro oral debe ser la primera línea de tratamiento para la mayoría de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro 3
• Las formulaciones comunes incluyen sulfato ferroso, fumarato ferroso y gluconato ferroso 3
• El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles de hemoglobina y reponer las reservas de hierro 3
• Un aumento de hemoglobina de al menos 2g/dL dentro de las 4 semanas de tratamiento se considera una respuesta aceptable 3

Indicaciones para Hierro Intravenoso

• Pacientes que no toleran el hierro oral 3
• Pacientes con niveles de ferritina que no mejoran con hierro oral 3
• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa 2, 3
• Pacientes con insuficiencia cardíaca y deficiencia de hierro (con o sin anemia) 2
• Pacientes que han sido sometidos a procedimientos bariátricos que alteran la absorción normal de hierro duodenal 3

Anemia en Enfermedad Renal Crónica

• Para pacientes en hemodiálisis, se recomienda mantener la TSAT >20% y ferritina >200 ng/mL 2
• Para pacientes con ERC no en diálisis, se recomienda mantener la TSAT >20% y ferritina >100 ng/mL 2
• El nivel objetivo de hemoglobina debe estar generalmente en el rango de 11.0 a 12.0 g/dL 2
• Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA) no deben usarse para mejorar la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y anemia 2

Manejo de la Hipertensión

Objetivos Generales

• La hipertensión no es una contraindicación para la terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes con enfermedad renal crónica 2
• Si la hipertensión surge durante el tratamiento de la anemia, debe tratarse adecuadamente con medidas antihipertensivas 2

Medidas No Farmacológicas

• Restricción de sodio a aproximadamente 2 g por día (equivalente a unos 5 g de sal) 2
• Ejercicio aeróbico de intensidad moderada ≥150 min/semana complementado con entrenamiento de resistencia dinámico o isométrico (2-3 veces/semana) 2
• Mantener un IMC saludable (20-25 kg/m²) y valores de circunferencia de cintura (<94 cm en hombres y <80 cm en mujeres) 2
• Adoptar una dieta saludable y equilibrada como la mediterránea o DASH 2
• Limitar el consumo de alcohol a menos de 100 g/semana de alcohol puro 2
• Dejar de fumar 2

Tratamiento Farmacológico

• En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) e hipertensión, se recomienda el aumento gradual de la terapia médica dirigida por guías (GDMT) hasta la dosis objetivo máxima tolerada 2
• Si la hipertensión es difícil de controlar con medidas apropiadas en pacientes con ERC que reciben epoetina, se debe disminuir la dosis de epoetina 2

Consideraciones Especiales y Seguimiento

Monitorización

• Después del tratamiento exitoso de la anemia por deficiencia de hierro con hierro IV, se debe iniciar el retratamiento cuando la ferritina sérica cae por debajo de 100 μg/L o la hemoglobina por debajo de 12-13 g/dL 3
• Los pacientes con ferritina repetidamente baja se beneficiarán de la sustitución oral intermitente y el seguimiento a largo plazo cada 6-12 meses 3
• En pacientes con ERC, se recomienda monitorizar el estado del hierro mensualmente durante el tratamiento inicial con ESA, y al menos cada 3 meses durante el tratamiento estable con ESA 2

Situaciones Especiales

• En pacientes con gastropatía hipertensiva portal, el manejo de la anemia por deficiencia de hierro comienza con el tratamiento de la cirrosis subyacente y la hipertensión portal 2
• Los betabloqueantes no selectivos reducen la presión portal en algunos pacientes con hipertensión portal 2
• En pacientes con anemia recurrente y resultados normales de endoscopia digestiva alta y colonoscopia, se debe erradicar Helicobacter pylori si está presente 2

Precauciones

• Las transfusiones de sangre deben reservarse para pacientes con inestabilidad cardiovascular o en riesgo debido al grado de su anemia 2
• Todas las formulaciones de hierro IV tienen riesgos similares, siendo la anafilaxia verdadera muy rara 3
• La tasa de aumento de hemoglobina no debe exceder 1 g/dL en cualquier período de 2 semanas en pacientes con ERC 2

Algoritmo de Manejo

1. Confirmar el diagnóstico de anemia y determinar su etiología
2. Evaluar la presencia y gravedad de la hipertensión
3. Tratar la causa subyacente de la anemia
4. Iniciar suplementación con hierro (oral o IV según las indicaciones)
5. Implementar medidas no farmacológicas para el control de la hipertensión
6. Ajustar la terapia antihipertensiva según sea necesario
7. Monitorizar la respuesta al tratamiento y ajustar según sea necesario
8. Realizar seguimiento a largo plazo para prevenir recurrencias