What are the principal causes and treatments of chronic post-traumatic coccydynia?

Principales Causas de Dolor Crónico Postraumático en Región de Coxis

El dolor crónico postraumático en la región del coxis (coccigodinia) es principalmente causado por traumatismos directos o indirectos que producen fracturas, subluxaciones o luxaciones, siendo la movilidad anormal del coxis el hallazgo patológico más común (70% de los casos).

Etiología y Patogénesis

• La causa más frecuente de coccigodinia postraumática es la movilidad anormal del coxis (hipermovilidad, subluxación anterior o posterior), que puede evidenciarse mediante radiografías dinámicas en posición de pie y sentado 1
• El traumatismo directo (caídas sobre el coxis) o indirecto puede provocar fracturas, subluxaciones o luxaciones del coxis 1
• La degeneración discal en los segmentos sacrococcígeos e intercoccígeos puede desarrollarse después de un traumatismo 1
• La formación de espículas óseas (excrecencias óseas) puede ocurrir como consecuencia de un traumatismo 1
• En aproximadamente el 30% de los pacientes con coccigodinia, la causa del dolor no puede determinarse (coccigodinia idiopática) 1

Características Clínicas y Diagnóstico

• El síntoma principal es dolor en la región del coxis que empeora al sentarse y al levantarse de una posición sentada 2
• El diagnóstico se basa en:
  • Evaluación de la movilidad del coxis mediante examen intrarectal 2
  • Pruebas de provocación del dolor que reproducen los síntomas 2
  • Radiografías dinámicas (de pie y sentado) para evaluar la movilidad anormal 1
  • Infiltraciones con anestésicos locales para confirmar el origen coccígeo del dolor 1

Tratamiento

Terapia Conservadora (Primera Línea)

• Reposo y modificación de actividades 1
• Uso de cojines especiales para el coxis que alivian la presión sobre la zona 1
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) 3
• Fisioterapia y terapia manual:
  • Masaje y estiramiento del músculo elevador del ano 1
  • Movilización del coxis 1
• Intervenciones terapéuticas:
  • Infiltraciones de anestésicos locales y corticosteroides en las estructuras dolorosas 3, 1
  • Ablación por radiofrecuencia de los discos coccígeos y el ganglio de Walther en casos refractarios 1

Tratamiento Quirúrgico (Para Casos Refractarios)

• La coccigectomía (extirpación parcial o total del coxis) está indicada en casos refractarios al tratamiento conservador 4, 5
• Los mejores resultados quirúrgicos se obtienen en pacientes con:
  • Movilidad anormal del coxis 1
  • Presencia de espículas óseas 1
  • Dolor persistente después de 6 meses de tratamiento conservador 3
• La tasa de éxito de la coccigectomía es alta (82-90% de los pacientes reportan mejoría significativa) 4, 3
• Complicaciones potenciales:
  • Infección de la herida (27% de los casos) 3
  • Dehiscencia de la herida (9% de los casos) 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Primera fase (0-3 meses):

   • Reposo relativo
   • AINEs
   • Cojín especial para el coxis
   • Fisioterapia y terapia manual 1

2. Segunda fase (3-6 meses):

   • Continuar con medidas conservadoras
   • Infiltraciones de anestésicos locales y corticosteroides 3, 1
   • Considerar ablación por radiofrecuencia en casos persistentes 1

3. Tercera fase (>6 meses):

   • En casos refractarios, considerar la coccigectomía 4, 5
   • La selección adecuada de pacientes es crucial para el éxito quirúrgico 1

Consideraciones Especiales

• El enfoque multimodal del dolor debe incluir el manejo de componentes neuropáticos y nociceptivos 6
• Es importante evaluar y tratar comorbilidades como depresión y ansiedad que pueden exacerbar el dolor crónico 6
• Evitar el uso prolongado de opioides, que tienen evidencia limitada para el dolor crónico no oncológico 6