Prise en charge de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite
Le traitement initial de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr) doit comprendre une combinaison d'inhibiteurs SGLT2 et d'antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM), suivie de bêta-bloquants et d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine, avec une titration prudente des doses pour maximiser les bénéfices de survie. 1
Médicaments fondamentaux pour l'ICFEr
Inhibiteurs du système rénine-angiotensine
- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) sont recommandés pour tous les patients atteints d'ICFEr pour réduire la mortalité et les hospitalisations 2
- Les IEC ont démontré une réduction de 11% de la mortalité toutes causes confondues et une réduction de 30% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque 3
- En cas d'intolérance aux IEC (notamment en raison de la toux), les ARA II peuvent être utilisés comme alternative 2
Bêta-bloquants
- Les bêta-bloquants sont recommandés pour tous les patients atteints d'ICFEr stable, légère, modérée et sévère (classes NYHA II-IV) 2
- Ils doivent être initiés à faible dose et augmentés progressivement, en surveillant la fréquence cardiaque et la pression artérielle 2
- Les bêta-bloquants recommandés sont le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol succinate à libération prolongée ou le nébivolol 2
Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM)
- La spironolactone ou l'éplérénone sont recommandées pour les patients atteints d'ICFEr avancée (NYHA III-IV) en plus des IEC et des diurétiques 2, 1
- Les ARM doivent être initiés à faible dose (spironolactone 12,5-25 mg/jour ou éplérénone 25 mg/jour) chez les patients avec un DFG >30 ml/min/1,73m² 1
- Une surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale est nécessaire après l'initiation et lors des augmentations de dose 2
Inhibiteurs SGLT2
- Les inhibiteurs SGLT2 (dapagliflozine 10 mg/jour ou empagliflozine 10 mg/jour) doivent être initiés précocement car ils ont un impact minimal sur la pression artérielle tout en offrant des bénéfices significatifs sur la mortalité 1, 2
- Ils sont particulièrement recommandés chez les patients diabétiques avec ICFEr établie 2
Diurétiques
- Les diurétiques de l'anse ou les thiazidiques sont recommandés pour tous les patients présentant des signes ou symptômes de rétention hydrique 2
- Le traitement diurétique doit être ajusté en fonction de l'état volémique et réduit lors de l'initiation des IEC 2, 1
- En cas de réponse insuffisante, augmenter la dose du diurétique ou combiner des diurétiques de l'anse avec des thiazidiques 2
Stratégie d'initiation et de titration des médicaments
Séquence d'initiation recommandée
- Commencer par un inhibiteur SGLT2 et un ARM simultanément 1
- Ajouter un bêta-bloquant si la fréquence cardiaque est >70 bpm 1
- Introduire un IEC/ARA II à faible dose et augmenter progressivement 1
- Ajuster les diurétiques selon les besoins pour contrôler la rétention hydrique 2
Surveillance et suivi
- Surveiller la fonction rénale et les électrolytes 1-2 semaines après l'initiation et après chaque augmentation de dose des IEC, ARA II et ARM 1
- Vérifier la pression artérielle, la fonction rénale et les électrolytes 1-2 semaines après chaque augmentation de dose, puis à 3 mois et ensuite tous les 6 mois 2
- Un suivi précoce après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque est associé à de meilleurs résultats pour les patients 2
Considérations particulières
Patients avec pression artérielle basse
- Chez les patients avec pression artérielle basse mais perfusion normale, commencer par de très faibles doses d'IEC/ARA II (par exemple, énalapril 2,5 mg deux fois par jour) 2
- Privilégier l'initiation des inhibiteurs SGLT2 en premier car ils ont un impact minimal sur la pression artérielle 1
Patients avec insuffisance rénale
- Pour les patients avec DFG <30 ml/min/1,73m², réduire ou éviter les ARM et ajuster les doses des inhibiteurs du système rénine-angiotensine 1
- Surveiller étroitement la fonction rénale après l'initiation des IEC/ARA II 2
Patients avec hyperkaliémie
- En cas d'hyperkaliémie (K+ >5,0 mEq/L), réduire d'abord la dose d'ARM 1
- Éviter les diurétiques épargneurs de potassium pendant l'initiation du traitement par IEC 2
Médicaments à éviter
- Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) car ils peuvent aggraver la rétention hydrique et altérer la fonction rénale 2
- Éviter une diurèse excessive avant l'initiation des IEC 2
- Éviter les médicaments qui peuvent aggraver l'insuffisance cardiaque (par exemple, certains antiarythmiques, bloqueurs des canaux calciques) 2