How to manage heart failure in a patient with anemia?

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque chez un patient anémique

La perfusion intraveineuse de fer est recommandée pour les patients insuffisants cardiaques présentant une carence en fer, qu'ils soient anémiques ou non, car elle améliore la capacité d'exercice, la qualité de vie et réduit les hospitalisations. 1

Évaluation de l'anémie chez les patients insuffisants cardiaques

• L'anémie est fréquente chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (IC), touchant 25 à 40% des patients, et est associée à une augmentation du risque de mortalité, une capacité d'exercice réduite, une qualité de vie altérée et un risque plus élevé d'hospitalisation 1
• L'anémie est définie selon l'OMS comme un taux d'hémoglobine <12 g/dL chez les femmes et <13 g/dL chez les hommes 1
• Une évaluation systématique de base de tous les patients atteints d'IC doit inclure une recherche d'anémie 1
• L'étiologie de l'anémie dans l'IC est multifactorielle et peut inclure: carence en fer, inflammation, dysfonction rénale, hémodilution, et production inadéquate d'érythropoïétine 1, 2

Bilan diagnostique recommandé

• Hémogramme complet pour déterminer la sévérité et le type d'anémie 3
• Bilan martial comprenant fer sérique, ferritine et saturation de la transferrine 1, 3
• Dosage de la vitamine B12, folates, TSH, créatinine et CRP 1
• La carence en fer est définie par une ferritine <100 μg/L ou une ferritine entre 100-300 μg/L avec une saturation de la transferrine <20% 1
• Recherche de saignements occultes si suspectés 4

Traitement de l'anémie dans l'insuffisance cardiaque

Supplémentation en fer

• Le fer intraveineux est recommandé pour les patients IC avec carence en fer, qu'ils soient anémiques ou non 1
• Les essais FAIR-HF et CONFIRM-HF ont démontré des améliorations significatives de la classe NYHA, de la capacité fonctionnelle, de la qualité de vie et du test de marche de 6 minutes avec le fer intraveineux 1
• Le fer oral n'est pas adéquat pour traiter la carence en fer chez les patients IC en raison de sa faible absorption et de son incapacité à reconstituer les réserves de fer 1
• La perfusion de carboxymaltose ferrique a montré une diminution des hospitalisations pour IC (RR 0,74) dans l'essai AFFIRM-AHF 1

Agents stimulant l'érythropoïèse (ASE)

• Les agents stimulant l'érythropoïèse NE DOIVENT PAS être utilisés pour améliorer la morbidité et la mortalité chez les patients IC anémiques 1
• Le plus grand essai randomisé à ce jour (n=2278) a montré que la correction de l'anémie avec la darbépoétine alfa n'apportait pas de bénéfice et entraînait une augmentation significative du risque d'événements thromboemboliques 1

Transfusions sanguines

• Une stratégie restrictive de transfusion de globules rouges (seuil d'hémoglobine de 7-8 g/dL) est recommandée chez les patients hospitalisés avec une maladie coronarienne 1
• Les transfusions libérales ne sont pas recommandées dans la gestion de l'anémie légère à modérée chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires 1

Suivi et surveillance

• Surveillance régulière des taux d'hémoglobine après l'initiation du traitement par fer IV 5
• Les améliorations de la qualité de vie et des symptômes de fatigue sont généralement observées dans les 4 semaines suivant le traitement par fer IV 5
• Une augmentation d'hémoglobine d'au moins 2 g/dL dans les 4 semaines est considérée comme une réponse acceptable 5
• Après un traitement réussi, les patients doivent être surveillés pour détecter une carence en fer récurrente tous les 3 mois pendant au moins un an 5

Points importants à considérer

• L'anémie est un facteur de risque indépendant de mortalité dans l'IC, doublant approximativement le risque de mortalité 1
• Le traitement de l'anémie doit être intégré dans la prise en charge globale de l'IC, avec optimisation des traitements modifiant la maladie (IEC/ARA, bêta-bloquants, antagonistes de l'aldostérone) 4
• La récurrence de la carence en fer après traitement par fer IV est fréquente et peut survenir rapidement sans traitement d'entretien 5
• Des taux de ferritine post-traitement >400 μg/L préviennent mieux la récurrence de la carence en fer dans les 1-5 ans par rapport à des niveaux plus bas 5

En conclusion, la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chez un patient anémique nécessite une évaluation approfondie de la cause de l'anémie, avec une attention particulière à la carence en fer. Le traitement par fer intraveineux est recommandé pour les patients insuffisants cardiaques présentant une carence en fer, tandis que les agents stimulant l'érythropoïèse doivent être évités en raison de l'absence de bénéfice et de l'augmentation des événements indésirables.