Alvo INR para Paciente com AVC e Forame Oval Patente em Uso de Varfarina
Para pacientes com AVC isquêmico e forame oval patente (FOP), o alvo de INR recomendado durante o tratamento com varfarina é de 2,0 a 3,0, com um valor ideal de 2,5. 1
Recomendações Específicas para FOP e AVC
- Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT e um FOP, a terapia antiplaquetária é razoável para prevenir um evento recorrente (Classe IIa, Nível de Evidência B) 1
- A varfarina é razoável para pacientes de alto risco que têm outras indicações para anticoagulação oral, como aqueles com um estado de hipercoagulabilidade subjacente ou evidência de trombose venosa (Classe IIa, Nível de Evidência C) 1
- Quando a varfarina é utilizada para prevenção secundária em pacientes com FOP e AVC criptogênico, o INR alvo deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 1, 2
- O risco de sangramento aumenta exponencialmente com valores de INR acima de 3,0, tornando-se clinicamente inaceitável quando o INR excede 5,0 3
Evidências de Eficácia
- No estudo PICSS (Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study), pacientes com AVC criptogênico e FOP tratados com varfarina (INR alvo de 1,4 a 2,8) apresentaram taxa de eventos de 9,5%, comparado com 17,9% nos tratados com aspirina, embora esta diferença não tenha sido estatisticamente significativa (HR 0,52; IC 95%, 0,16 a 1,67; P=0,28) 1
- Cujec et al. analisaram uma coorte de 90 pacientes com AVC criptogênico com idade <60 anos, mais da metade dos quais tinham FOP, e relataram que a varfarina foi mais eficaz que a terapia antiplaquetária para prevenção secundária de AVC 1
- Em um estudo canadense, pacientes com FOP tiveram uma taxa de recorrência de eventos cerebrais isquêmicos significativamente maior do que aqueles sem FOP (12% vs 5% por paciente/ano) 4
- No mesmo estudo, a varfarina foi superior à terapia antiplaquetária ou nenhuma terapia na prevenção de recorrências (razão de risco 2,88, IC 95% 1,11 a 8,7, P<0,04) 4
Monitoramento do INR
- O INR deve ser determinado pelo menos semanalmente durante o início da terapia anticoagulante 1, 2
- Uma vez que a anticoagulação esteja estável (INR consistentemente na faixa terapêutica), o monitoramento pode ser reduzido para pelo menos mensalmente 1, 2
- Pacientes devem buscar um tempo na faixa terapêutica (TTR) >65% para garantir proteção ideal contra AVC recorrente 2
Riscos e Precauções
- INR subterapêutico (<2,0) aumenta significativamente o risco de tromboembolismo e AVC isquêmico recorrente 2
- O risco de hemorragia intracraniana aumenta significativamente quando o INR excede 3,5 2, 5
- Pacientes idosos (>65 anos) têm maior risco de sangramento em qualquer nível de INR e podem exigir manejo mais cauteloso 5
- Reduções excessivas de dose (mais de 20%) podem levar a INR subterapêutico e aumento do risco de AVC 5
Alternativas Terapêuticas
- O fechamento cirúrgico do FOP é uma opção para pacientes com eventos isquêmicos recorrentes apesar da terapia antitrombótica 1, 4
- Estudos recentes sugerem que o fechamento do FOP está associado a uma taxa menor de AVC isquêmico recorrente do que a terapia médica isolada durante o acompanhamento prolongado 6
- Anticoagulantes orais diretos como o apixabana podem ser considerados como alternativa à varfarina em casos de INR lábil, embora os dados específicos para FOP sejam limitados 7
Considerações Especiais
- A presença de aneurisma do septo atrial junto com FOP pode aumentar o risco de AVC e pode influenciar a decisão terapêutica 8
- A presença de shunt direita-esquerda detectável pode ser um preditor de FOP que predispõe um paciente ao AVC 8
- A decisão entre terapia antiplaquetária e anticoagulação deve considerar fatores de risco adicionais como hipertensão e histórico de enxaqueca, que podem aumentar o risco de eventos recorrentes 4