Tratamiento inicial para el ACV isquémico por enfermedad aterosclerótica intracraneal
En pacientes con ACV isquémico o AIT atribuible a estenosis del 50-99% de una arteria intracraneal mayor, se recomienda aspirina 325 mg/día como tratamiento inicial para reducir el riesgo de ACV isquémico recurrente y muerte vascular. 1
Diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica intracraneal
Para sospechar que la causa de un ACV isquémico es la enfermedad aterosclerótica intracraneal (EAIC), se deben considerar:
- Las imágenes no invasivas como la angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia magnética (ARM) son fundamentales para detectar la enfermedad arterial intracraneal en pacientes con síntomas neurológicos referibles a la circulación posterior 1
- La estenosis intracraneal se define como un estrechamiento del 50-99% de una arteria intracraneal mayor 1
- La gravedad de la estenosis es un fuerte predictor del riesgo de ACV recurrente en el territorio de la arteria estenótica, con tasas anuales de hasta 18% en pacientes con estenosis ≥70% 1
Tratamiento farmacológico inicial
Terapia antiagregante plaquetaria
- Primera línea: Aspirina 325 mg/día como monoterapia inicial 1
- En pacientes con ACV o AIT reciente (dentro de 30 días) atribuible a estenosis severa (70-99%): Es razonable añadir clopidogrel 75 mg/día a la aspirina durante hasta 90 días para reducir aún más el riesgo de ACV recurrente 1
- En pacientes con ACV menor reciente (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo con estenosis ipsilateral >30%: Se puede considerar añadir ticagrelor 90 mg dos veces al día a la aspirina durante hasta 30 días 1
- Alternativa: Se puede considerar añadir cilostazol 200 mg/día a la aspirina o clopidogrel para reducir el riesgo de ACV recurrente 1
Control de factores de riesgo
- Presión arterial: Se recomienda mantener la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg 1
- Estatinas: Se recomienda terapia con estatinas de alta intensidad 1
- Actividad física: Se recomienda al menos actividad física moderada 1
Consideraciones sobre intervenciones invasivas
- NO se recomienda la angioplastia y colocación de stent como tratamiento inicial en pacientes con ACV o AIT atribuible a estenosis severa (70-99%) de una arteria intracraneal mayor, incluso para pacientes que estaban tomando un agente antitrombótico en el momento del ACV o AIT 1
- La angioplastia o colocación de stent en pacientes con estenosis moderada (50-69%) se asocia con exceso de morbilidad y mortalidad en comparación con el manejo médico solo 1
- NO se recomienda la cirugía de bypass extracraneal-intracraneal en pacientes con ACV o AIT atribuible a estenosis del 50-99% u oclusión de una arteria intracraneal mayor 1
Situaciones especiales y consideraciones
La utilidad de la angioplastia sola o la colocación de stent para prevenir el ACV isquémico en pacientes con estenosis severa (70-99%) y síntomas progresivos activos o AIT/ACV recurrente después de la institución de terapia con aspirina y clopidogrel, presión arterial <140 mmHg y terapia con estatinas de alta intensidad (los llamados "fracasos médicos") es desconocida 1
La anticoagulación con warfarina NO se recomienda para la EAIC, ya que no es más efectiva que la aspirina y conlleva un mayor riesgo de sangrado 2
La anticoagulación parenteral completa con heparina no fraccionada o heparinoides de bajo peso molecular NO se recomienda para pacientes con aterosclerosis cerebrovascular extracraneal que desarrollan isquemia cerebral transitoria o ACV isquémico agudo 1
Monitoreo y seguimiento
Es razonable realizar imágenes no invasivas seriadas de las arterias vertebrales extracraneales en pacientes con síntomas de isquemia cerebral posterior o cerebelosa para evaluar la progresión de la enfermedad aterosclerótica y excluir el desarrollo de nuevas lesiones 1
En pacientes con síntomas isquémicos cerebrales posteriores o cerebelosos que pueden ser candidatos para la revascularización, la angiografía por catéter con contraste puede ser útil para definir la patoanatomía de la arteria vertebral cuando las imágenes no invasivas no logran definir la ubicación o gravedad de la estenosis 1
La EAIC es una causa común de ACV en todo el mundo con una alta tasa de recurrencia. El tratamiento médico intensivo, incluyendo la terapia antiagregante plaquetaria, el control de los factores de riesgo y la modificación del estilo de vida, son esenciales para los pacientes con EAIC 3.