What is the treatment for an ischemic pontine stroke?

Tratamiento del EVC Isquémico Pontino

La terapia trombolítica intravenosa con rtPA (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de las primeras 3-4.5 horas del inicio de los síntomas es el tratamiento de primera línea para el EVC isquémico pontino, mientras que la trombectomía mecánica es una opción para pacientes con oclusión de la arteria basilar, incluso en intervalos de tiempo más prolongados. 1, 2

Evaluación y Manejo Inicial

• Todos los pacientes con sospecha de EVC isquémico pontino deben someterse a una evaluación neurológica inmediata y estudios de imagen cerebral (TC o RM) para descartar hemorragia y determinar la elegibilidad para terapias de reperfusión 1
• Se debe utilizar una escala validada de gravedad del ictus (como NIHSS) para evaluar la severidad del déficit neurológico 1
• Es fundamental monitorizar y mantener la vía aérea, respiración y circulación, con intubación traqueal indicada para pacientes con vía aérea comprometida o ventilación inadecuada 1
• Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación ≥94% 1

Terapias de Reperfusión

Trombolisis Intravenosa

• La administración intravenosa de rtPA (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) está recomendada para pacientes seleccionados dentro de las 4.5 horas del inicio de los síntomas 1, 3
• La presión arterial debe ser <185/110 mmHg antes de administrar rtPA 4, 2
• La dosis de rtPA para EVC isquémico es menor que la recomendada para infarto de miocardio o embolia pulmonar 4

Terapia Endovascular

• La trombólisis intraarterial es una opción para pacientes con oclusión de la arteria basilar, incluso en intervalos de tiempo más prolongados (hasta 6-12 horas) 4, 5
• Los datos de series de casos sugieren que este enfoque puede ser beneficioso en pacientes con oclusión de la arteria basilar tratados en intervalos más largos 4
• El tratamiento requiere que el paciente esté en un centro de ictus experimentado con acceso inmediato a angiografía cerebral y neurorradiología intervencionista 4

Manejo de Parámetros Fisiológicos

• En pacientes que no reciben terapias de reperfusión, se debe evitar el tratamiento antihipertensivo a menos que la presión arterial sistólica sea >220 mmHg o la diastólica >120 mmHg 4, 1
• Se recomienda el tratamiento de emergencia de la hipertensión si hay infarto agudo de miocardio concomitante, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo o preeclampsia/eclampsia 1, 2
• Se debe monitorizar la glucosa en sangre regularmente y tratar la hiperglucemia para mantener niveles <300 mg/dL (<16.63 mmol/L) 4, 2
• Se deben tratar las fuentes de fiebre y usar antipiréticos para temperaturas elevadas 2

Manejo de Complicaciones

• No se recomiendan corticosteroides para el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal 1, 2
• La terapia osmótica y la hiperventilación se recomiendan para pacientes que se deterioran 1, 2
• La descompresión quirúrgica puede ser necesaria para infartos cerebelosos grandes que causan compresión del tronco cerebral e hidrocefalia 1, 2
• Las convulsiones de nueva aparición deben tratarse con medicamentos apropiados de acción corta (por ejemplo, lorazepam IV) si no son autolimitadas 2

Rehabilitación y Cuidados de Apoyo

• La evaluación inicial por profesionales de rehabilitación debe realizarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso 1, 2
• La terapia de rehabilitación debe comenzar lo antes posible una vez que el paciente esté médicamente estable 1, 2
• La actividad frecuente y breve fuera de la cama que involucre sentarse activamente, pararse y caminar debe comenzar dentro de las 24 horas si no existen contraindicaciones 2

Consideraciones Especiales para EVC Pontino

• Los EVC pontinos pueden presentar síntomas particulares debido a su localización en el tronco cerebral, incluyendo déficits motores bilaterales, alteraciones de pares craneales y alteraciones del nivel de conciencia 6
• La oclusión de la arteria basilar, que puede causar isquemia pontina, tiene una mortalidad particularmente alta sin tratamiento oportuno 7, 5
• El manejo en una unidad de cuidados intensivos neurológicos puede ser necesario para optimizar la perfusión cerebral, limitar el daño cerebral secundario y compensar la disfunción asociada en otros sistemas orgánicos 6

Errores Comunes y Precauciones

• Los retrasos en el reconocimiento y tratamiento empeoran significativamente los resultados - cada 30 minutos de retraso en la recanalización disminuye la probabilidad de un buen resultado funcional en un 8-14% 2
• Los criterios de tratamiento excesivamente selectivos pueden excluir a pacientes que podrían beneficiarse de la terapia 2
• El control inadecuado de la presión arterial antes de la trombólisis aumenta el riesgo hemorrágico 2
• No monitorizar ni tratar las complicaciones (dificultades para tragar, infecciones, tromboembolia venosa) puede empeorar los resultados 2