Prescription de Lévophed pour Hypotension sur IRA
La noradrénaline (Lévophed) doit être administrée à une dose initiale de 0,1-0,5 mcg/kg/min (soit 7-35 mcg/min pour un adulte de 70 kg) par voie intraveineuse pour traiter l'hypotension en soins intensifs, en titrant pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg. 1
Préparation et administration
- La noradrénaline doit être administrée par perfusion intraveineuse, de préférence via un cathéter veineux central pour éviter les risques d'extravasation 2, 3
- En cas d'urgence, elle peut être débutée par voie périphérique en attendant l'accès central, mais il faut surveiller étroitement le site d'injection 1
- La solution doit être diluée selon les besoins cliniques en volume de fluide, généralement à une concentration de 4 mcg/ml 3
- L'administration nécessite une chambre de goutte à goutte IV ou un autre dispositif de mesure approprié pour permettre une estimation précise du débit 3
Posologie et titration
- Après observation de la réponse à une dose initiale de 2-3 ml (8-12 mcg de base) par minute, ajuster le débit pour établir et maintenir une pression artérielle normale basse (généralement 80-100 mmHg systolique) 3
- La dose d'entretien moyenne varie de 0,5 à 1 ml par minute (2-4 mcg de base) 3
- Des doses plus élevées peuvent être nécessaires si le patient reste hypotendu, mais une déplétion occulte du volume sanguin doit toujours être suspectée et corrigée 3
- La surveillance de la pression veineuse centrale est généralement utile pour détecter et traiter cette situation 3
Surveillance et objectifs thérapeutiques
- Placer un cathéter artériel dès que possible pour une surveillance précise de la pression artérielle 1
- Maintenir une PAM ≥ 65 mmHg comme objectif initial, mais cette valeur doit être adaptée en fonction des comorbidités comme l'hypertension préexistante 1
- Surveiller en continu l'ECG, la pression artérielle, la saturation en oxygène et la diurèse 1
- Évaluer la perfusion à l'aide des taux de lactate, de la perfusion cutanée, de l'état mental et de la diurèse 1
Précautions et effets indésirables
- La noradrénaline peut augmenter les besoins en oxygène du myocarde, nécessitant une utilisation prudente chez les patients souffrant de cardiopathie ischémique 2
- Elle peut provoquer une vasoconstriction rénale et mésentérique, bien que dans le sepsis, elle puisse améliorer le débit sanguin rénal 4
- En cas d'extravasation, infiltrer 5-10 mg de phentolamine dilués dans 10-15 ml de solution saline sur le site dès que possible pour prévenir la nécrose tissulaire 2
Considérations particulières
- Une réanimation liquidienne adéquate est essentielle avant d'initier les vasopresseurs, bien qu'en cas de choc sévère, ils puissent être démarrés simultanément 4
- Dans le choc cardiogénique, envisager l'ajout de dobutamine (2,5-10 μg/kg/min) s'il existe des signes de faible débit cardiaque 5
- La perfusion de noradrénaline doit être réduite progressivement, en évitant un arrêt brutal 3
- Chez les patients présentant une hypoperfusion persistante malgré les fluides et les vasopresseurs, envisager l'ajout de dobutamine 1
Alternatives à la noradrénaline
- La vasopressine (jusqu'à 0,03 U/min) peut être ajoutée à la noradrénaline pour augmenter la PAM ou réduire la dose de noradrénaline 1, 6
- L'épinéphrine (0,1-0,5 mcg/kg/min) est une alternative lorsqu'un soutien supplémentaire est nécessaire, particulièrement chez les patients présentant une dysfonction myocardique 4, 6
- La dopamine (5-10 mcg/kg/min) peut être envisagée chez des patients très sélectionnés, comme ceux présentant une bradycardie symptomatique ou un faible risque de tachyarythmies 4