What is the treatment for extreme sinus bradycardia?

Tratamiento de la Bradicardia Sinusal Extrema

El tratamiento de la bradicardia sinusal extrema debe comenzar con atropina intravenosa en pacientes con síntomas o compromiso hemodinámico, seguido de marcapasos temporal si no hay respuesta, y evaluación para marcapasos permanente si la condición persiste y es sintomática. 1

Evaluación inicial y causas reversibles

• Antes de iniciar cualquier tratamiento, es esencial descartar causas reversibles de bradicardia sinusal como: medicamentos (betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, digoxina, antiarrítmicos), alteraciones electrolíticas, hipotiroidismo, hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o infecciones 1, 2
• La evaluación debe incluir un ECG de 12 derivaciones para documentar el ritmo, frecuencia y conducción, así como pruebas de laboratorio según la sospecha clínica 2

Tratamiento agudo

Pacientes con síntomas o compromiso hemodinámico:

1. Atropina intravenosa:

   • Dosis: 0,5-1 mg IV (puede repetirse cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg) 1
   • La atropina revierte la disminución de la frecuencia cardíaca mediada por actividad parasimpática 3
   • Es más efectiva para la bradicardia sinusal que ocurre dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas de infarto agudo de miocardio 1
   • Precaución: Dosis menores a 0,5 mg pueden provocar una respuesta parasimpaticomimética paradójica con mayor enlentecimiento 1

2. Fármacos cronotrópicos positivos (si la atropina no es efectiva):

   • Isoproterenol: 20-60 mcg IV en bolo seguido de 10-20 mcg, o infusión de 1-20 mcg/min 1
   • Dopamina: 5-20 mcg/kg/min IV, comenzando con 5 mcg/kg/min y aumentando 5 mcg/kg/min cada 2 minutos 1
   • Dobutamina o epinefrina también pueden considerarse 1, 4
   • Estos agentes deben usarse con precaución en pacientes con riesgo de isquemia coronaria 1

3. Marcapasos temporal:

   • Indicado cuando la bradicardia sintomática persiste a pesar del tratamiento farmacológico 1
   • Opciones:
     • Marcapasos transcutáneo: considerado como medida puente hasta la colocación de un marcapasos transvenoso o permanente 1
     • Marcapasos transvenoso temporal: razonable en pacientes con bradicardia sinusal hemodinámicamente inestable refractaria al tratamiento médico 1

Pacientes sin síntomas o compromiso hemodinámico:

• No requieren tratamiento agudo 1
• La bradicardia sinusal asintomática no debe tratarse con marcapasos temporales 1

Tratamiento crónico

1. Marcapasos permanente:

   • Indicado en pacientes con síntomas directamente atribuibles al síndrome del nodo sinusal 1
   • Recomendado cuando se desarrolla bradicardia sinusal sintomática como consecuencia de un tratamiento médico necesario sin alternativa 1
   • En pacientes con síndrome de taquicardia-bradicardia y síntomas atribuibles a la bradicardia 1

2. Terapia farmacológica oral:

   • En pacientes con síntomas probablemente atribuibles al síndrome del nodo sinusal, se puede considerar un ensayo con teofilina oral para aumentar la frecuencia cardíaca y mejorar los síntomas 1
   • La teofilina ha mostrado beneficios en casos específicos como post-trasplante cardíaco y lesión de médula espinal 1

3. Tratamiento de condiciones asociadas:

   • En pacientes con apnea del sueño y bradicardia sinusal, el tratamiento con CPAP nasal puede mejorar la bradicardia sin necesidad de marcapasos 5
   • En el síndrome BRASH (Bradicardia, Insuficiencia Renal, Bloqueo AV, Shock e Hiperpotasemia), el tratamiento debe incluir corrección de electrolitos y posiblemente hemodiálisis 6

Consideraciones especiales

• En pacientes trasplantados cardíacos, la atropina no debe usarse para tratar la bradicardia sinusal debido a la denervación 1
• En pacientes con bradicardia sinusal relativa (aproximadamente 60 lpm) e insuficiencia cardíaca refractaria, el marcapasos auricular a 80 lpm puede mejorar la hemodinámica 7

Algoritmo de tratamiento

1. Identificar si el paciente tiene síntomas o compromiso hemodinámico
2. Descartar causas reversibles y tratarlas si están presentes
3. En pacientes sintomáticos:
   • Iniciar atropina IV
   • Si no hay respuesta, considerar agentes cronotrópicos positivos
   • Si persiste la bradicardia sintomática, iniciar marcapasos temporal
   • Evaluar la necesidad de marcapasos permanente si la condición es crónica
4. En pacientes asintomáticos:
   • Observación y seguimiento
   • No administrar tratamiento farmacológico ni marcapasos