What is the recommended approach for analyzing ascitic fluid in patients with ascites?

Analyse du liquide d'ascite : approche recommandée

L'analyse du liquide d'ascite doit inclure systématiquement la numération cellulaire avec différentiel, la concentration en protéines totales et le calcul du gradient d'albumine sérum-ascite (GASA). 1

Analyse initiale du liquide d'ascite

• Une paracentèse diagnostique est recommandée chez tous les patients présentant une ascite de novo 1
• L'analyse initiale du liquide d'ascite doit comprendre :
  • Numération cellulaire avec différentiel (notamment polynucléaires neutrophiles) 1
  • Concentration en protéines totales 1
  • Calcul du gradient d'albumine sérum-ascite (GASA) 1
  • Culture bactérienne (inoculation immédiate dans des flacons d'hémoculture au chevet du patient) 1

Interprétation de la numération cellulaire

• Un nombre de polynucléaires neutrophiles (PMN) ≥ 250 cellules/mm³ est diagnostique d'une péritonite bactérienne spontanée (PBS) et nécessite une antibiothérapie empirique immédiate 1
• Un nombre de PMN < 250 cellules/mm³ avec des signes cliniques d'infection (température > 38°C, douleur abdominale) justifie également une antibiothérapie empirique en attendant les résultats des cultures 1
• La présence de bactéries à la culture avec un nombre de PMN < 250 cellules/mm³ définit une bactérascite, qui peut être transitoire ou représenter le premier stade d'une PBS 1

Diagnostic différentiel et analyses complémentaires

• Un GASA ≥ 1 g/dL indique une hypertension portale avec une précision d'environ 97% 1
• En cas de suspicion de péritonite bactérienne secondaire (perforation intestinale), des analyses supplémentaires sont recommandées :
  • Protéines totales, LDH, glucose 1
  • Recherche de plusieurs organismes à la culture 1
  • Imagerie abdominale (scanner) 1
• Analyses spécifiques selon le contexte clinique :
  • Cytologie en cas de suspicion de carcinomatose péritonéale 1
  • Adénosine désaminase pour la tuberculose péritonéale 1
  • Amylase en cas de suspicion d'ascite pancréatique 1

Paracentèses répétées et suivi

• Pour les patients bénéficiant de paracentèses thérapeutiques itératives en ambulatoire, l'analyse peut se limiter à la numération cellulaire avec différentiel 1
• Une culture bactérienne n'est pas nécessaire chez les patients asymptomatiques bénéficiant de paracentèses thérapeutiques répétées 1, 2
• Une paracentèse de contrôle n'est pas systématiquement nécessaire après traitement d'une PBS typique avec bonne réponse clinique 1
• En revanche, une paracentèse de contrôle est indiquée si le tableau clinique, les symptômes, l'analyse du liquide, les germes isolés ou la réponse au traitement sont atypiques 1

Points d'attention particuliers

• La ponction d'ascite est généralement sûre même en cas de troubles de la coagulation (pas de nécessité de transfusion prophylactique de plasma frais congelé ou de plaquettes) 1
• L'inoculation immédiate du liquide d'ascite dans des flacons d'hémoculture au chevet du patient améliore significativement le rendement diagnostique 3
• La suspicion de péritonite bactérienne secondaire doit être évoquée devant : un nombre de PMN très élevé, la présence de plusieurs organismes à la culture, ou une réponse inadéquate au traitement 1