Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio sin Elevación del ST
El tratamiento del infarto agudo al miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) debe incluir aspirina, clopidogrel (o inhibidores P2Y12 más potentes), heparina de bajo peso molecular, betabloqueadores y nitratos, seguido de una estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
- El diagnóstico del IAMSEST se basa en la presencia de dolor torácico agudo, cambios electrocardiográficos (depresión del segmento ST, ondas T negativas, pseudonormalización de ondas T o ECG normal) y elevación de biomarcadores cardíacos, principalmente troponinas 1
- Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de la llegada del paciente y compararlo con ECGs previos si están disponibles 1
- Los biomarcadores cardíacos, preferentemente troponina T o I de alta sensibilidad, son esenciales para la caracterización y estratificación del riesgo 1
Tratamiento farmacológico inicial
Terapia antiagregante plaquetaria:
- Aspirina: 75-150 mg diarios de forma indefinida 1
- Inhibidor P2Y12: Se recomienda por 12 meses en ausencia de contraindicaciones 1
- Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) es recomendado para pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos 1
- Prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria) es recomendado en pacientes que se someterán a ICP 1
- Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg dosis diaria) para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel 1, 2
Anticoagulación:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada 1
Otros medicamentos:
Estratificación del riesgo y estrategia invasiva
Estrategia invasiva inmediata (<2 horas) para pacientes con:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
- Complicaciones mecánicas del infarto
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
- Cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T 1
Estrategia invasiva temprana (<24 horas) para pacientes con:
- Elevación y descenso de troponina compatible con infarto
- Cambios dinámicos del ST o de la onda T
- Puntuación GRACE >140 1
Estrategia invasiva (<72 horas) para pacientes con:
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
- FEVI <40% o insuficiencia cardíaca
- Angina post-infarto temprana
- ICP reciente
- Cirugía de bypass coronario previa
- Puntuación de riesgo GRACE >109 y <140 1
Tratamiento a largo plazo
- Continuar con aspirina 75-150 mg diarios indefinidamente 1
- Continuar con betabloqueadores durante al menos 6 semanas 1
- Iniciar estatinas de alta intensidad lo antes posible y mantenerlas a largo plazo 1
- Considerar inhibidores de la ECA, particularmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 1
- Modificación agresiva de factores de riesgo (dejar de fumar, control de presión arterial, dieta baja en grasas saturadas y colesterol) 1
Consideraciones especiales y advertencias
- Los antagonistas del calcio no han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio y pueden ser perjudiciales en ciertas personas 1
- No se recomienda administrar prasugrel en pacientes en quienes no se conoce la anatomía coronaria 1
- El clopidogrel es menos efectivo en pacientes que son metabolizadores lentos del CYP2C19, considerar otro inhibidor P2Y12 en estos casos 2
- El tratamiento combinado de clopidogrel y aspirina ha demostrado reducir significativamente la muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular en comparación con aspirina sola, pero aumenta el riesgo de sangrado mayor 3, 4
Monitorización durante la hospitalización
- Monitorización cardíaca continua durante al menos 24 horas después del tratamiento de reperfusión 1
- Vigilancia estrecha para el reconocimiento y manejo oportuno de complicaciones como dolor torácico recurrente, insuficiencia cardíaca o arritmias 1
- Realizar ecocardiografía para evaluar la función ventricular izquierda y descartar complicaciones mecánicas 1
El tratamiento del IAMSEST ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, con una clara tendencia hacia estrategias invasivas tempranas en pacientes de alto riesgo y un enfoque farmacológico integral que ha demostrado reducir la morbimortalidad.