Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio sin Elevación del ST
El tratamiento del infarto agudo al miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) debe incluir aspirina 75-150 mg diarios de forma indefinida, un inhibidor P2Y12 por 12 meses, betabloqueadores, estatinas de alta intensidad y una estrategia invasiva basada en la estratificación del riesgo. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
- El diagnóstico del IAMSEST se basa en la presencia de dolor torácico agudo, cambios electrocardiográficos (sin elevación del ST) y elevación de biomarcadores cardíacos, principalmente troponinas de alta sensibilidad 1
- Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de la llegada del paciente y compararlo con ECGs previos si están disponibles 1
- Los biomarcadores cardíacos, preferentemente troponina T o I de alta sensibilidad, son esenciales para la caracterización y estratificación del riesgo 1
Tratamiento farmacológico inicial
- Administrar aspirina 75-150 mg diarios de forma indefinida 1
- Añadir un inhibidor P2Y12 (como clopidogrel) por 12 meses en ausencia de contraindicaciones 1, 2
- Iniciar betabloqueadores por vía oral o intravenosa en ausencia de contraindicaciones como hipotensión, bradicardia o insuficiencia cardíaca aguda 1
- Administrar nitratos orales o intravenosos en casos de dolor torácico persistente o recurrente 1
- Iniciar estatinas de alta intensidad lo antes posible y mantenerlas a largo plazo 1
Estratificación del riesgo y estrategia invasiva
- Implementar estrategia invasiva inmediata para pacientes con inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico 1
- Realizar estrategia invasiva temprana para pacientes con elevación y descenso de troponina compatible con infarto 1
- Considerar estrategia invasiva para pacientes con puntuación GRACE >140 1
- El uso de clopidogrel en combinación con aspirina ha demostrado una reducción del 20% en el riesgo relativo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en pacientes con IAMSEST 3
Consideraciones sobre el tratamiento antiagregante
- Clopidogrel está indicado para reducir la tasa de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, incluyendo aquellos que serán manejados médicamente y los que serán sometidos a revascularización coronaria 2
- La dosis de carga de clopidogrel es de 300 mg seguida de 75 mg diarios 2
- Es importante considerar que la efectividad del clopidogrel depende de su conversión a un metabolito activo por el sistema citocromo P450, principalmente CYP2C19, y los pacientes que son metabolizadores pobres de CYP2C19 pueden tener un efecto antiagregante reducido 2
Monitorización durante la hospitalización
- Mantener monitorización cardíaca continua durante al menos 24 horas después del tratamiento 1
- Realizar vigilancia estrecha para el reconocimiento y manejo oportuno de complicaciones como dolor torácico recurrente, insuficiencia cardíaca o arritmias 1
- Realizar ecocardiografía para evaluar la función ventricular izquierda y descartar complicaciones mecánicas 1
Tratamiento a largo plazo
- Continuar con aspirina 75-150 mg diarios indefinidamente 1
- Mantener betabloqueadores durante al menos 6 semanas 1
- Continuar con estatinas de alta intensidad a largo plazo 1
- Considerar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), particularmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 1
Puntos clave y precauciones
- El retraso en el inicio del tratamiento antiagregante puede reducir significativamente su efectividad 4
- El riesgo de sangrado mayor es mayor con la terapia dual antiagregante (aspirina + clopidogrel) en comparación con aspirina sola (3.7% vs 2.7%) 3
- Evitar el uso concomitante de clopidogrel con inhibidores de la bomba de protones como omeprazol o esomeprazol, ya que pueden reducir significativamente la actividad antiagregante del clopidogrel 2
- La terapia antiagregante dual debe mantenerse durante 12 meses en ausencia de contraindicaciones o complicaciones hemorrágicas 1