Can a penetrating ulcer of the descending thoracic aorta produce pain in the right hypochondrium?

Dolor en hipocondrio derecho por úlcera penetrante de aorta descendente torácica

Sí, una úlcera penetrante de la aorta descendente en su porción torácica puede producir dolor en el hipocondrio derecho como manifestación clínica atípica del síndrome aórtico agudo.

Características de la úlcera penetrante aórtica

• La úlcera penetrante aórtica (UPA) se define como una lesión aterosclerótica con ulceración que penetra la lámina elástica interna, permitiendo la formación de hematoma dentro de la capa media de la pared aórtica 1
• Anatómicamente, las UPA se desarrollan en segmentos aórticos donde los cambios ateroscleróticos son más comunes, localizándose en la aorta torácica descendente en más del 90% de los casos 1
• La apariencia clásica de la lesión es una protrusión en forma de hongo del lumen aórtico con bordes sobresalientes, semejante a una úlcera gástrica 1

Presentación clínica y dolor referido

• El paciente típico con UPA es un adulto mayor (generalmente mayor de 65 años) con hipertensión y aterosclerosis difusa, que presenta dolor torácico o de espalda 1
• La presentación clínica de los síndromes aórticos agudos puede ser variable y atípica, incluyendo dolor abdominal referido al hipocondrio derecho 2
• El dolor puede ser referido a diferentes regiones debido a:
  • La inervación compartida entre estructuras torácicas y abdominales 1
  • La extensión del hematoma intramural que puede acompañar a la UPA 1
  • La respuesta inflamatoria localizada que puede generar dolor referido 3

Diagnóstico diferencial y evaluación

• Es crucial diferenciar la UPA de otras causas del síndrome aórtico agudo como el hematoma intramural y la disección aórtica clásica 1, 2
• La tomografía computarizada (TC) con contraste es la técnica diagnóstica de elección, con una sensibilidad del 96% para detectar hematoma intramural asociado 2
• En la TC, la UPA se visualiza como una protrusión en forma de hongo del lumen arterial con bordes hacia afuera, mientras que el hematoma intramural aparece como un engrosamiento crescéntico o circular de la pared arterial con un espesor máximo de 7 mm o mayor 2
• La ecocardiografía transesofágica (ETE) puede ser útil para visualizar la UPA, mostrando placas ateroscleróticas que protruyen en el lumen aórtico 1

Complicaciones y evolución

• La UPA puede evolucionar a:
  • Formación de hematoma intramural 1, 4
  • Disección aórtica 1, 2
  • Ruptura franca del vaso 1
  • Embolización distal 1
• El dolor en hipocondrio derecho podría indicar:
  • Extensión del proceso inflamatorio 3
  • Compromiso de ramas viscerales 1
  • Manifestación atípica del dolor referido 2

Manejo terapéutico

• El manejo depende de la localización, extensión y complicaciones asociadas 2
• Se debe considerar la reparación endovascular para úlceras penetrantes con hematoma intramural si hay dolor persistente, expansión del hematoma, signos de isquemia distal o riesgo de ruptura 2, 5
• La terapia endovascular para UPA de la aorta torácica descendente parece tener menor mortalidad operatoria y es tan efectiva como la reparación quirúrgica abierta 5

Consideraciones importantes

• La UPA puede ser asintomática y descubierta en exámenes radiológicos de rutina 6
• El seguimiento a largo plazo es esencial para monitorear la evolución de la lesión 5
• La vigilancia mediante TC o resonancia magnética es recomendada para evaluar la progresión de la enfermedad 1

Es importante considerar la UPA en el diagnóstico diferencial de pacientes ancianos con dolor torácico, de espalda o abdominal atípico, especialmente si tienen factores de riesgo como hipertensión y aterosclerosis generalizada.