肺结节的诊断和治疗方案
对于肺结节患者，应根据结节大小、特征和患者风险因素采取分层管理策略，对≥8mm的实性结节进行恶性风险评估，并根据评估结果选择CT随访、PET-CT检查、非手术活检或手术切除等治疗方式。1
初始评估
- 所有肺部CT扫描应使用连续薄层重建（≤1.5mm，通常为1.0mm），以便准确表征和测量肺结节2
- 具有弥漫性、中心性、层状或爆米花样钙化或含有脂肪的结节不需要随访或进一步检查1
- 典型的裂隙旁或胸膜下结节（均质、光滑、实性，呈透镜状或三角形，位于裂隙或胸膜表面1cm内且<10mm）不需要随访1
- 最大直径<5mm或体积<80mm³的结节不需要随访1
≥8mm实性结节的风险评估和管理
低风险结节（恶性概率<10%）
中等风险结节（恶性概率10-70%）
- 建议进行PET-CT进一步评估风险3
- 如果PET-CT结果阳性或不确定，考虑影像引导下活检2
- 当临床前测概率与影像学检查结果不一致时，建议进行非手术活检3
- 当恶性概率为低到中等（约10%至60%）时，建议进行非手术活检3
- 当怀疑需要特定医疗治疗的良性诊断时，建议进行非手术活检3
高风险结节（恶性概率>70%）
- 考虑切除或非手术治疗1, 2
- 当临床恶性概率高（>65%）时，建议手术诊断3
- 当结节在PET或其他功能成像检查中显示强烈代谢活性时，建议手术诊断3
- 当非手术活检可疑恶性时，建议手术诊断3
- 对于选择手术诊断的患者，推荐胸腔镜进行诊断性楔形切除3
亚实性结节的特殊考虑
磨玻璃结节
- 对于直径≤5mm的纯磨玻璃结节，建议不需要进一步评估3
- 对于直径>5mm的纯磨玻璃结节，建议至少进行3年的年度胸部CT随访3
- 对于生长或发展出实性成分的非实性结节，通常为恶性，需要进一步评估和/或考虑切除3
部分实性结节
- 对于直径≤8mm的部分实性结节，建议在约3、12和24个月进行CT随访，随后再进行1至3年的年度CT随访3
- 对于直径>8mm的部分实性结节，建议3个月后重复胸部CT，对于持续存在的结节，进一步评估包括PET、非手术活检和/或手术切除3
- 对于直径>15mm的部分实性结节，应直接进行PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估3
多发结节的处理
- 对于有一个主要结节和一个或多个额外小结节的患者，建议对每个结节进行单独评估，除非通过组织病理学确认为转移，否则不应拒绝治愈性治疗3
- 多数额外结节是良性的。一项来自日本的研究显示，10%的疑似肺癌患者在随后评估中检测到第二个结节，其中60%在手术时为良性3
- 筛查研究提供了额外证据，表明恶性结节患者通常会有额外的良性结节3
诊断程序
- PET-CT对于≥1cm的结节具有约97%的敏感性和78%的特异性1, 2
- 需要注意PET-CT的局限性，包括假阴性和假阳性结果2
- 对于结果将改变管理计划的结节，应考虑影像引导下活检，并注意气胸的风险2
- 对于CT上有支气管征的肺结节，应考虑支气管镜检查，使用径向支气管内超声、荧光透视或电磁导航增强诊断率2
需要避免的误区
- 不要假设已知肺癌患者的共存肺结节是转移；应单独评估它们2
- 不要仅依靠手动卡尺测量；体积评估对于检测生长更准确2
- 活检的阴性预测值在恶性前测概率低时最大2
- 对于恶性可能性高的结节，不要仅仅依靠活检结果，尤其是当活检结果为"良性"时，仍需要一定程度的随访以排除假阴性活检结果3
肺结节的管理是一个复杂的问题，需要多学科团队的参与，包括放射科医师、核医学专家、外科医师、肺科医师和癌症专家，他们最好都将相当大一部分的实践集中在已知或疑似肺癌患者的管理上3。通过严格遵循基于证据的指南和个体化风险评估，可以最大限度地提高早期发现肺癌的机会，同时最小化不必要的侵入性程序。