肺结节治疗指南
肺结节的治疗应基于结节大小、特征和患者风险因素进行风险分层，对于≥8mm或≥300mm³的结节，应使用验证过的预测模型进行风险评估以指导进一步治疗。 1
初步评估
- 具有弥漫性、中心性、层状或爆米花样钙化或含有巨细胞脂肪的结节不需要进一步随访或检查 2
- 典型的近裂隙或胸膜下结节（均质、光滑、实性结节，呈透镜形或三角形，位于裂隙或胸膜表面1cm内且<10mm）不需要随访 2
- 最大直径<5mm或体积<80mm³的结节不需要随访 2, 1
- 应使用相同的诊断方法评估偶然发现的结节和筛查发现的结节 2
风险评估
实性结节评估
小于8mm的实性结节
对于低风险患者的结节处理方案 2:
- ≤4mm结节：可考虑根据临床判断和患者意愿进行年度CT随访
4mm至≤6mm结节：如果稳定，根据临床判断和患者意愿每年进行低剂量CT重新评估
6mm至≤8mm结节：在6-12个月、18-24个月进行低剂量CT重新评估，如果稳定，根据临床判断和患者意愿每年随访
对于中高风险患者的结节处理方案 2:
- ≤4mm结节：12个月时进行低剂量CT重新评估，然后根据临床判断和患者意愿考虑年度CT监测
4mm至≤6mm结节：在6-12个月和18-24个月进行低剂量CT重新评估，如无变化，然后根据临床判断和患者意愿每年随访
6mm至≤8mm结节：在3个月、6个月、12个月进行低剂量CT重新评估，如果稳定，根据临床判断和患者意愿每年随访
大于或等于8mm的实性结节
- 使用Brock模型（包括毛刺征）进行初步风险评估，尤其适用于≥50岁的吸烟者或既往吸烟者 2
- 临床风险因素包括：年龄增长、吸烟史及吸烟量、既往恶性肿瘤病史 2
- 影像学风险因素包括：结节直径增大、毛刺征、胸膜凹陷和上叶位置 2, 1
基于风险评估的管理算法
亚实性结节评估
- 对于纯磨玻璃结节≤5mm：考虑根据临床判断和患者意愿进行年度CT随访 2
- 对于纯磨玻璃结节>5mm：至少3年进行年度CT随访 2
- 对于部分实性结节≤8mm：建议在约3、12和24个月进行CT随访，随后再进行1-3年的年度CT 1
- 对于部分实性结节>8mm：3个月重复CT，对于持续存在的结节，进一步评估包括PET、非手术活检和/或手术切除 1
诊断程序
非手术活检
- 在以下情况下建议非手术活检 2:
- 临床预测概率与影像学检查结果不一致
- 恶性概率为低至中度（约10%-60%）
- 怀疑需要特定医疗治疗的良性诊断
- 充分知情的患者在手术前希望证实恶性诊断，特别是当手术并发症风险较高时
手术诊断
在以下情况下建议手术诊断 2:
- 恶性临床概率高（>65%）
- 结节在PET上高度代谢活跃或在其他功能性影像检查中明显阳性
- 非手术活检怀疑恶性
- 充分知情的患者倾向于进行确定性诊断程序
对于选择手术诊断的患者，建议使用胸腔镜获取诊断性楔形切除 2
随访建议
- 对于>8mm直径的实性、不确定结节进行随访的患者，建议在3-6个月、9-12个月和18-24个月进行薄层、无对比剂、低剂量技术的连续CT扫描 2
- 连续CT扫描应与所有可用的先前研究进行比较，特别是初始（索引）CT扫描 2
- 在连续影像学检查中显示明确恶性生长证据的实性、不确定结节，建议非手术活检和/或手术切除，除非有特定禁忌症 2
注意事项和陷阱
- 恶性结节在随访CT上的生长表现可能很慢，3个月随访CT的产量很低。3个月随访时的稳定性不应对良性有高度信心 3
- PET-CT对于≥1cm的结节具有约97%的敏感性和78%的特异性，但要注意其局限性，包括假阴性和假阳性结果 1
- 在应用Lung-RADS进行肺癌筛查临床实践中，Lung-RADS 3类和4类结节的癌症频率高于Lung-RADS建议中估计的患病率和癌症风险 4
- 几乎所有支气管内4A类结节都是良性的 4
肺结节管理是一个复杂的过程，需要综合考虑结节特征、患者风险因素和患者偏好。通过系统的风险评估和适当的随访策略，可以早期发现肺癌，同时最大限度地减少对良性结节的过度检查。