Enfoque Inicial para el Tratamiento del Síncope por Arritmias
El tratamiento inicial del síncope por arritmias debe basarse en la identificación precisa del tipo de arritmia mediante monitorización electrocardiográfica, seguido de terapia específica según el mecanismo arrítmico identificado. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
- La monitorización electrocardiográfica es diagnóstica cuando se establece una correlación entre el síncope y una anomalía electrocardiográfica (bradi o taquiarritmia) 1
- En pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca, se recomienda ecocardiografía, monitorización electrocardiográfica prolongada y, si no son diagnósticos, estudios electrofisiológicos como pasos iniciales de evaluación 1
- En pacientes con palpitaciones asociadas al síncope, se recomienda monitorización electrocardiográfica y ecocardiografía como primeros pasos de evaluación 1
- La monitorización electrocardiográfica está indicada solo cuando existe una alta probabilidad pre-test de identificar una arritmia responsable del síncope 1
Criterios Diagnósticos Importantes
- Se considera diagnóstico de causa arrítmica cuando se documentan:
- Pausas ventriculares mayores a 3 segundos en vigilia
- Períodos de bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado en vigilia
- Taquicardia ventricular paroxística rápida 1
Tratamiento Específico según Tipo de Arritmia
Para Bradiarritmias:
- La implantación de marcapasos está indicada para bradiarritmias y bloqueos AV que causan síncope 2
- En pacientes con síndrome del seno enfermo y un tiempo de recuperación del nodo sinusal muy prolongado, el estudio electrofisiológico es diagnóstico y generalmente se procede a implantación de marcapasos 1, 3
- En pacientes con bloqueo bifascicular y un intervalo HV basal ≥100 ms o bloqueo His-Purkinje de 2º o 3er grado durante la estimulación auricular incremental, se recomienda marcapasos 1
- Los sistemas de doble cámara (DDD) proporcionan estimulación fisiológica manteniendo la sincronía AV y deben preferirse cuando sea posible 3
Para Taquiarritmias:
- La terapia con desfibrilador cardioversor implantable está recomendada para taquicardia o fibrilación ventricular, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca estructural 2
- En pacientes con infarto de miocardio previo e inducción de taquicardia ventricular monomórfica sostenida, el estudio electrofisiológico es diagnóstico 1
- En pacientes con displasia arritmogénica del ventrículo derecho e inducción de taquiarritmias ventriculares, se recomienda desfibrilador implantable 1
- Para taquicardias supraventriculares rápidas que reproducen síntomas hipotensivos o espontáneos, se indica ablación o tratamiento farmacológico específico 1
Monitorización Prolongada
- Cuando el mecanismo del síncope sigue sin estar claro después de una evaluación completa, se recomienda un registrador de bucle implantable en pacientes con características clínicas o ECG que sugieran síncope arrítmico 1
- El registrador de bucle implantable ha demostrado ser más eficaz para proporcionar un diagnóstico que las pruebas convencionales (52% vs 20%) 1
- La monitorización prolongada puede detectar arritmias asintomáticas significativas en el 15% de los pacientes, lo que lleva a cambios en el tratamiento, principalmente implantación de marcapasos para bradiarritmias 4
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con fracción de eyección reducida (≤25%) tienen mayor riesgo de muerte súbita y arritmias ventriculares (hasta 10%/año) a pesar de un estudio electrofisiológico no inductivo, y pueden justificar tratamiento con desfibrilador cardioversor implantable 5
- El síncope recurrente es común y frecuentemente se encuentra que una bradiarritmia es la causa, especialmente en pacientes con bloqueo de rama 5
- El síncope cardíaco conlleva un mayor riesgo de muerte súbita y requiere una intervención más urgente en comparación con la mayoría de las causas neurológicas 2
Precauciones con la Medicación
- En pacientes que requieren terapia antiarrítmica adicional, la dosis inicial debe ser aproximadamente la mitad de la dosis habitual recomendada 6
- Se debe tener precaución en pacientes que reciben bloqueadores beta o antagonistas del calcio debido a la posible potenciación de la bradicardia, el paro sinusal y el bloqueo AV 6
- La amiodarona puede aumentar los niveles séricos de digoxina, quinidina, procainamida y fenitoína, requiriendo ajustes de dosis 6