Manejo de Alteraciones Electrolíticas en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Las alteraciones electrolíticas en pacientes con insuficiencia cardíaca deben ser corregidas antes de cualquier procedimiento quirúrgico y monitoreadas estrechamente durante el tratamiento diurético, prestando especial atención a los niveles de potasio y magnesio. 1
Importancia de las alteraciones electrolíticas en insuficiencia cardíaca
- Las alteraciones electrolíticas son una complicación frecuente y potencialmente peligrosa en pacientes con insuficiencia cardíaca, con una incidencia acumulada de hasta 65%, especialmente en pacientes críticos 1
- Aproximadamente el 50% de las muertes por insuficiencia cardíaca son súbitas, presumiblemente relacionadas con arritmias provocadas por desequilibrios electrolíticos 2
- La hipopotasemia se reporta en hasta el 34% de los pacientes sometidos a cirugía y aumenta significativamente el riesgo de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular en pacientes con enfermedad cardíaca 1
Alteraciones electrolíticas comunes y su manejo
Potasio
- La hipopotasemia aumenta significativamente el riesgo de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular en pacientes con enfermedad cardíaca 1
- En un estudio de 688 pacientes con enfermedad cardíaca sometidos a cirugía no cardíaca, la hipopotasemia se asoció de forma independiente con la mortalidad perioperatoria 1
- Manejo recomendado:
- Evaluar la homeostasis del potasio antes de cualquier procedimiento quirúrgico 1
- Corregir cualquier alteración electrolítica, especialmente hipopotasemia, antes de la cirugía 1
- Considerar el uso de diuréticos ahorradores de potasio como los antagonistas de aldosterona (espironolactona y eplerenona) que reducen la mortalidad en insuficiencia cardíaca grave 1, 3
- Dosis inicial de espironolactona: 25 mg una vez al día en pacientes con potasio sérico ≤ 5.0 mEq/L y TFGe > 50 mL/min/1.73 m² 3
Magnesio
- La deficiencia de magnesio es común en pacientes con insuficiencia cardíaca (prevalencia del 7-37%) 4
- El magnesio es esencial para mantener la concentración intracelular de potasio y su deficiencia aumenta la toxicidad de los glucósidos cardíacos 4
- La hipomagnesemia se asocia con arritmias cardíacas y muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca 4, 5
- Manejo recomendado:
Sodio
- La hiponatremia en insuficiencia cardíaca se debe a una disminución en la excreción de agua, relacionada con la liberación aumentada de angiotensina y vasopresina 4
- La hiponatremia puede exacerbarse con la terapia diurética 4
- Manejo recomendado:
Consideraciones sobre el uso de diuréticos
- Los diuréticos son un tratamiento farmacológico frecuente en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca 1
- En insuficiencia cardíaca, los diuréticos a menudo se usan en dosis altas 1
- Recomendaciones para el uso de diuréticos:
- Continuar el tratamiento diurético hasta el día de la cirugía y reanudarlo por vía oral cuando sea posible 1
- Monitorizar cuidadosamente el estado de volumen en pacientes con insuficiencia cardíaca 1
- Los diuréticos de asa pueden administrarse por vía intravenosa para controlar la sobrecarga de volumen 1
- Considerar el aumento de dosis si hay signos de retención de líquidos 1
- Considerar la reducción de dosis si existe riesgo de hipovolemia, hipotensión o alteraciones electrolíticas 1
Precauciones con los diuréticos
- Los diuréticos de asa (p. ej., furosemida) causan una pérdida sustancial tanto de magnesio como de potasio en el plasma y el espacio intracelular 4
- El uso excesivo de diuréticos puede disminuir la presión arterial y afectar la función renal y la tolerancia al ejercicio 1
- La furosemida puede causar depleción de electrolitos, especialmente en pacientes que reciben dosis más altas y con ingesta restringida de sal 6
- Signos de desequilibrio de líquidos o electrolitos a vigilar: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolores o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia, arritmia o trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos 6
Monitorización de electrolitos
- Los electrolitos deben ser monitoreados estrechamente en pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben terapia de reemplazo renal 1
- Recomendaciones para la monitorización:
- Evaluar los electrolitos séricos y la función renal de forma rutinaria en pacientes con insuficiencia cardíaca 1
- Verificar la presión arterial, la función renal y los electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis de IECA, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses 1
- En pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben diuréticos ahorradores de potasio: iniciar con dosis baja durante 1 semana, verificar el potasio sérico y la creatinina después de 5-7 días y ajustar en consecuencia. Volver a verificar cada 5-7 días hasta que los valores de potasio sean estables 1
Estrategias preventivas y correctivas
- Consejos dietéticos:
- Ajustes farmacológicos:
Consideraciones especiales
- La hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan la toxicidad de los glucósidos cardíacos 4
- Los niveles elevados de magnesio disminuyen la sensibilidad del miocardio humano a las acciones antiarritmogénicas de los glucósidos cardíacos 4
- La deficiencia de magnesio se ha implicado en la muerte súbita, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva 4
- Los antagonistas de aldosterona (espironolactona) están recomendados en insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA III-IV), además de la inhibición de la ECA y los diuréticos, para mejorar la supervivencia y la morbilidad 1