What is the recommended vancomycin dose adjustment for a patient with multilobar necrotizing pneumonia and a serum level of 10.30 mg/L, previously receiving 1 gram intravenous (IV) every 12 hours?

Ajuste de Dosis de Vancomicina para Neumonía Necrotizante Multilobar

Para un paciente con neumonía necrotizante multilobar y niveles séricos de vancomicina de 10.30 mg/L que recibía 1 gramo cada 12 horas, se debe aumentar la dosis a 1 gramo cada 8 horas para alcanzar niveles terapéuticos adecuados de 15-20 mg/L. 1

Justificación del Ajuste de Dosis

• La neumonía necrotizante multilobar se considera una infección grave que requiere niveles valle de vancomicina entre 15-20 μg/mL para optimizar la eficacia terapéutica 1
• El nivel sérico actual de 10.30 mg/L está por debajo del rango terapéutico recomendado para infecciones graves como la neumonía necrotizante 1
• Para infecciones graves por SARM, las guías recomiendan mantener concentraciones valle de vancomicina de 15-20 μg/mL para maximizar la eficacia y prevenir resistencia 1

Recomendaciones Específicas para el Ajuste

• Aumentar la frecuencia de administración de cada 12 horas a cada 8 horas manteniendo la dosis de 1 gramo 2, 3
• Esta modificación permitirá alcanzar niveles valle más cercanos al rango terapéutico de 15-20 μg/mL necesario para infecciones graves 1
• Estudios en pacientes con neumonía han demostrado que la dosis de 1 gramo cada 8 horas es más efectiva para alcanzar niveles terapéuticos que 1 gramo cada 12 horas 2

Monitorización Recomendada

• Medir nuevos niveles valle antes de la cuarta o quinta dosis después del ajuste (en condiciones de estado estable) 1
• Obtener los niveles valle justo antes de administrar la siguiente dosis 1
• Monitorizar la función renal regularmente mediante creatinina sérica para detectar posible nefrotoxicidad 4

Consideraciones Importantes

• El parámetro farmacodinámico que mejor predice la eficacia de vancomicina es la relación AUC/MIC, con un objetivo de >400 1
• Los niveles valle de 15-20 μg/mL se correlacionan mejor con un AUC/MIC >400 para infecciones graves 1
• La dosificación basada en el peso real (15-20 mg/kg/dosis) es particularmente importante en pacientes obesos 1, 5

Advertencias y Precauciones

• Niveles valle sostenidos >20 μg/mL aumentan el riesgo de nefrotoxicidad 4
• Si los niveles superan los 20 μg/mL después del ajuste, considerar retener una dosis y luego reducir la dosis o extender el intervalo 4
• En caso de deterioro de la función renal durante el tratamiento, será necesario ajustar nuevamente la dosis 5
• Para pacientes con neumonía necrotizante, algunos expertos consideran el uso de inhibidores de la síntesis proteica (como linezolid o clindamicina) como terapia adyuvante 1

Algoritmo de Ajuste

1. Aumentar la frecuencia a 1 gramo IV cada 8 horas 2
2. Medir niveles valle antes de la cuarta dosis con el nuevo régimen 1
3. Si los niveles siguen <15 μg/mL, considerar aumentar la dosis a 1.25-1.5 gramos cada 8 horas 6
4. Si los niveles son >20 μg/mL, retener una dosis y luego reducir a 1 gramo cada 12 horas 4
5. Mantener el régimen ajustado durante toda la duración del tratamiento de la neumonía necrotizante 1