Diagnóstico y Manejo del Síndrome Aórtico Agudo
El síndrome aórtico agudo requiere evaluación inmediata con pruebas de imagen avanzadas (TC, ETE o RM) basadas en la estratificación de riesgo clínico, seguido de control de la presión arterial y frecuencia cardíaca, y decisión quirúrgica urgente para casos tipo A o complicados tipo B.
Definición y Clasificación
El síndrome aórtico agudo (SAA) se caracteriza por daño en la pared aórtica con fisiopatología dinámica y superpuesta, presentación clínica similar y enfoques diagnósticos y terapéuticos comunes 1.
Incluye tres entidades principales:
Evaluación Clínica y Estratificación de Riesgo
Factores de Alto Riesgo
Condiciones de alto riesgo:
- Síndrome de Marfan u otras enfermedades del tejido conectivo
- Historia familiar de enfermedad aórtica
- Enfermedad valvular aórtica conocida
- Aneurisma aórtico torácico conocido
- Manipulación aórtica previa (incluyendo cirugía cardíaca) 3
Características del dolor de alto riesgo:
- Inicio abrupto o instantáneo
- Intensidad severa
- Sensación de desgarro o rasgadura 3
Hallazgos de examen físico de alto riesgo:
- Déficit de perfusión (déficit de pulso, diferencia en presión arterial sistólica)
- Déficit neurológico focal (en conjunto con dolor)
- Soplo diastólico aórtico (nuevo y con dolor)
- Hipotensión o shock 3
Estratificación de Probabilidad Clínica
- La combinación de 2 o más características de alto riesgo sugiere fuertemente SAA 3
- Una sola característica de alto riesgo puede desencadenar preocupación inmediata por SAA, pero deben considerarse otros diagnósticos 3
Algoritmo Diagnóstico
Evaluación Inicial
- Historia clínica dirigida y examen físico para identificar factores de riesgo y características clínicas de alto riesgo 3
- ECG para descartar síndrome coronario agudo 3
Pruebas de Laboratorio
- Dímero D:
- En casos de baja probabilidad clínica, niveles negativos de dímero D pueden descartar el diagnóstico 3
- En casos de probabilidad clínica intermedia con prueba de dímero D positiva, se deben considerar pruebas de imagen adicionales 3
- No se recomienda en pacientes con alta probabilidad (puntuación de riesgo 2 o 3) de disección aórtica 3
Estudios de Imagen
Ecocardiografía transtorácica (ETT) se recomienda como investigación inicial 3
En pacientes inestables con sospecha de SAA:
- Ecocardiografía transesofágica (ETE)
- Tomografía computarizada (TC) 3
En pacientes estables con sospecha de SAA:
- TC (primera elección)
- Resonancia magnética (RM)
- ETE como alternativa 3
Radiografía de tórax:
Consideraciones Especiales
- Si la imagen inicial es negativa pero persiste la sospecha clínica, se recomienda repetir las pruebas de imagen (TC o RM) 3
- En caso de SAA tipo B no complicado tratado médicamente, se recomienda repetir las imágenes (TC o RM) durante los primeros días 3
Manejo Terapéutico
Manejo Médico Inicial (para todos los pacientes)
- Control de presión arterial y frecuencia cardíaca:
- Beta-bloqueantes intravenosos para reducir la velocidad de contracción ventricular (dP/dt), la frecuencia cardíaca y la presión arterial 3
- Objetivo: frecuencia cardíaca de 60 lpm y presión arterial sistólica de 100-120 mmHg 5
- Si los beta-bloqueantes están contraindicados, considerar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos 4
Manejo Quirúrgico
SAA tipo A (que involucra la aorta ascendente):
SAA tipo B:
Consideraciones Importantes y Errores Comunes
- El SAA puede presentarse con una amplia gama de manifestaciones inusuales que no se ajustan a los "hallazgos clásicos de los libros de texto" 3
- Una radiografía de tórax completamente normal no excluye la disección aórtica, particularmente en pacientes sin una explicación clara alternativa para los síntomas 4
- El diagnóstico incorrecto y tardío del SAA es una preocupación importante, ya que el pronóstico está claramente relacionado con el diagnóstico rápido y el manejo apropiado 2, 5
- No iniciar terapia vasodilatadora antes de lograr el control de la frecuencia cardíaca, ya que puede causar taquicardia refleja que aumenta el estrés de la pared aórtica 6