Trombectomía Mecánica en Oclusión de Arteria Vertebral
La trombectomía mecánica no se realiza rutinariamente de urgencia en oclusiones de arteria vertebral porque los beneficios son inciertos comparados con las oclusiones de circulación anterior, aunque puede ser razonable en casos cuidadosamente seleccionados.
Diferencias entre oclusiones anteriores y posteriores
- La trombectomía mecánica tiene recomendación Clase I, Nivel A para oclusiones de grandes vasos en circulación anterior (arteria carótida interna y segmento M1 de arteria cerebral media) dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas 1
- Para oclusiones de arteria vertebral, basilar o cerebral posterior, los beneficios son inciertos y la recomendación es menos fuerte (Clase IIb, Nivel C) 1
- La evidencia de ensayos clínicos aleatorizados para trombectomía en circulación posterior es más limitada que para circulación anterior 1
Razones específicas para el manejo diferente
Consideraciones anatómicas y técnicas
- El acceso a la arteria vertebral puede ser técnicamente más difícil debido a su anatomía tortuosa y menor calibre 2
- La tasa de complicaciones como disección arterial o ruptura puede ser mayor en arterias vertebrales 3
- En muchos casos se requiere acceso por la arteria vertebral no dominante, lo que añade complejidad técnica 2
Evidencia clínica limitada
- La mayoría de los ensayos clínicos que demostraron beneficio de trombectomía se centraron en oclusiones de circulación anterior 1
- Los estudios específicos para oclusión de arteria basilar (ATTENTION, BAOCHE) han mostrado beneficio, pero no hay ensayos específicos para oclusión aislada de arteria vertebral 1
- La tasa de recanalización exitosa (mTICI 2b-3) en oclusiones vertebrobasilares es aproximadamente del 70-90%, pero con resultados funcionales menos predecibles 4
Consideraciones clínicas
- Los síntomas de isquemia en territorio vertebrobasilar pueden ser menos específicos, retrasando el diagnóstico 1
- La colateralización en circulación posterior puede ser mejor en algunos pacientes, permitiendo mayor ventana terapéutica 1
- La tasa de fracaso técnico en trombectomía mecánica es aproximadamente del 10-20%, siendo más alta en vasos de menor calibre 5
Indicaciones actuales para trombectomía en circulación posterior
- Para oclusión de arteria basilar, la trombectomía está indicada dentro de las 12 horas desde el último momento conocido de normalidad (Clase I, Nivel B-R) 1
- Para oclusión de arteria basilar entre 12-24 horas, la trombectomía es razonable (Clase IIa, Nivel B-R) 1
- Para oclusiones de arteria vertebral, la trombectomía puede ser razonable en pacientes cuidadosamente seleccionados (Clase IIb, Nivel C) 1
- En pacientes con ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) y oclusión de gran vaso, la trombectomía mecánica está recomendada, sin especificar el territorio vascular 1
Factores pronósticos y consideraciones técnicas
- Un puntaje NIHSS inicial más bajo antes de la trombectomía puede ser un factor pronóstico favorable 4
- El objetivo técnico de la trombectomía debe ser la reperfusión a un resultado angiográfico mTICI 2b/3 para maximizar la probabilidad de un buen resultado clínico 1
- El tiempo medio desde la admisión hasta la recanalización de aproximadamente 5.5 horas puede aún permitir buenos resultados en oclusiones vertebrobasilares 4
Puntos clave para recordar
- La terapia trombolítica intravenosa sigue siendo el tratamiento de primera línea cuando está indicada, independientemente de si se considera la trombectomía 1
- Los pacientes elegibles deben recibir trombolisis IV incluso si se está considerando la trombectomía mecánica 1
- No se debe evaluar la respuesta a la trombolisis IV antes de proceder con la angiografía por catéter para trombectomía mecánica 1
- En casos de fracaso del acceso femoral, el acceso directo carotídeo puede ser una alternativa viable, aunque con riesgos específicos 6