How long after surgical intervention for a subdural hematoma can antiaggregation (antiplatelet) therapy, such as aspirin (acetylsalicylic acid), be initiated?

Reinicio de la Antiagregación después de la Intervención de un Hematoma Subdural

Se recomienda reiniciar la terapia antiagregante aproximadamente 4 semanas después de la extirpación quirúrgica de un hematoma subdural, siempre que no exista abuso crónico de alcohol o un riesgo sustancial de caídas. 1

Consideraciones generales

• La terapia antiagregante es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de hematomas subdurales crónicos, pero su manejo perioperatorio sigue siendo controvertido 2, 3
• La mayoría de los neurocirujanos suspenden el tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) durante al menos 7 días en el período perioperatorio de la evacuación quirúrgica del hematoma subdural crónico 4
• No existen guías definitivas sobre el manejo perioperatorio de pacientes con terapia antiagregante que requieren cirugía por hematoma subdural 5

Factores que influyen en la decisión de reinicio

• La indicación principal para la terapia antiagregante (por ejemplo, stent coronario reciente, prevención secundaria cardiovascular) 1
• El riesgo de sangrado recurrente versus el riesgo de eventos tromboembólicos 3
• La presencia de comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular 5

Recomendaciones específicas para el reinicio

• Esperar aproximadamente 4 semanas después de la extirpación quirúrgica del hematoma subdural antes de reiniciar la terapia antiagregante 1
• Realizar una evaluación por imagen cerebral (TC o RM) antes de reiniciar la antiagregación para confirmar la ausencia de sangrado residual 1
• En pacientes con alto riesgo trombótico (por ejemplo, stent coronario reciente), considerar un reinicio más temprano después de una evaluación multidisciplinaria 1

Consideraciones especiales

• En pacientes con stents coronarios recientes (menos de 1 mes), el riesgo de trombosis del stent es particularmente alto si se suspende la doble antiagregación 1
• Para pacientes con stents liberadores de fármacos, se recomienda mantener el AAS durante la cirugía cuando sea posible, y reanudar el clopidogrel tan pronto como el riesgo de sangrado haya disminuido 1
• El riesgo de eventos tromboembólicos postoperatorios es mayor en los primeros días después de la cirugía, con un pico a los 3 días 2

Algoritmo para el reinicio de la antiagregación

1. Evaluación del riesgo trombótico:

   • Alto riesgo: stent coronario reciente (<6 meses), síndrome coronario agudo reciente, enfermedad coronaria multivaso 1
   • Riesgo moderado: stent coronario >6 meses, enfermedad arterial periférica 1

2. Evaluación del riesgo hemorrágico:

   • Realizar imagen cerebral (TC/RM) antes de reiniciar 1
   • Evaluar factores de riesgo para resangrado (tamaño del hematoma inicial, edad avanzada, alcoholismo) 1, 3

3. Tiempo de reinicio según el perfil de riesgo:

   • Riesgo trombótico alto + riesgo hemorrágico bajo: considerar reinicio a los 7-14 días 2, 5
   • Riesgo trombótico moderado + riesgo hemorrágico moderado: reinicio a las 4 semanas 1
   • Cualquier perfil con riesgo hemorrágico alto: esperar al menos 4 semanas 1

Precauciones y seguimiento

• Considerar una dosis más baja de AAS (75-100 mg) al reiniciar la terapia 1
• Realizar seguimiento clínico y radiológico después del reinicio de la antiagregación 1
• En pacientes con doble antiagregación, considerar mantener solo el AAS inicialmente y reintroducir el segundo antiagregante posteriormente 1

Advertencias importantes

• La evidencia actual sobre el momento óptimo para reanudar la terapia antiagregante después de la cirugía de hematoma subdural es limitada 2, 3
• Existe un equilibrio delicado entre el riesgo de resangrado y el riesgo de eventos tromboembólicos 3
• La decisión debe tomarse idealmente en un contexto multidisciplinario, involucrando al neurocirujano, cardiólogo y especialista en hemostasia 1