Tratamiento de Helicobacter Pylori en pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Diálisis
El tratamiento recomendado para la infección por Helicobacter pylori en pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis es la terapia cuádruple con bismuto durante 14 días, ya que ofrece la mayor eficacia en áreas con alta resistencia a antibióticos y es segura en pacientes con función renal comprometida. 1
Consideraciones generales
- Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en diálisis tienen mayor incidencia de enfermedades gastroduodenales asociadas a H. pylori y se recomienda la erradicación, especialmente en aquellos que llevan mucho tiempo en tratamiento 2
- La prevalencia de infección por H. pylori en pacientes con ERC es significativamente menor que en sujetos con función renal normal, pero aquellos infectados tienen mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales 2
- La erradicación de H. pylori en etapas tempranas de la ERC (pre-diálisis) se asocia con menor riesgo de sangrado por úlcera péptica que cuando se realiza en etapa de diálisis 3
Esquemas de tratamiento recomendados
Primera línea: Terapia cuádruple con bismuto (14 días)
- Inhibidor de bomba de protones (IBP) dos veces al día 1
- Bismuto (subsalicilato o subcitrato) cuatro veces al día 1
- Metronidazol 500 mg tres o cuatro veces al día (con ajuste según función renal) 1
- Tetraciclina 500 mg cuatro veces al día 1
Alternativa: Terapia triple (14 días)
- IBP dos veces al día 4
- Amoxicilina 500 mg una vez al día (ajustada para ERC severa) 4, 5, 6
- Claritromicina 500 mg dos veces al día 4
Ajustes de dosis en pacientes en diálisis
- Amoxicilina: Reducir a 250-500 mg cada 24 horas en pacientes con filtración glomerular <10 ml/min. Administrar dosis adicional durante y al final de la diálisis 4
- Metronidazol: Considerar reducción de dosis al 50% en pacientes en diálisis 1
- Tetraciclina: Puede usarse como alternativa a la amoxicilina en pacientes alérgicos a penicilina 1
- Claritromicina: No requiere ajuste significativo de dosis en pacientes en diálisis 1
Eficacia del tratamiento
- Estudios específicos en pacientes en diálisis muestran tasas de erradicación de H. pylori entre 78-87% con esquemas adaptados 5, 6
- Un estudio en pacientes con ERC mostró que la tasa de erradicación con terapia triple estándar de 7 días fue similar entre pacientes con ERC (85.4%) y sin ERC (85.7%) 7
- La tasa de erradicación en pacientes en hemodiálisis fue de 87.5%, comparable a pacientes con ERC estadio 3 (84.5%) y estadio 4 (88.2%) 7
Consideraciones especiales
- Programar el tratamiento preferentemente después de la sesión de diálisis para evitar la eliminación prematura del fármaco 8
- Vigilar posibles interacciones medicamentosas, especialmente con fármacos metabolizados por CYP3A4 1
- Evitar el uso concomitante de agentes nefrotóxicos durante el tratamiento 9
- Los efectos adversos más comunes (náuseas, diarrea) son similares en pacientes con y sin ERC 7
Seguimiento
- Verificar la erradicación 4-8 semanas después de completar el tratamiento mediante prueba de antígeno en heces, prueba de aliento con urea o endoscopia con biopsia 1
- Considerar terapias de rescate basadas en bismuto si falla el tratamiento inicial 1
- Monitorizar la función renal durante el tratamiento 8
Precauciones y contraindicaciones
- Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) durante y después del tratamiento, ya que aumentan el riesgo de sangrado por úlcera péptica en pacientes con ERC 9, 3
- En pacientes con cirrosis, evitar inhibidores de proteasa como glecaprevir-pibrentasvir debido al riesgo de hepatotoxicidad 1
- En caso de alergia a penicilina, considerar reemplazar amoxicilina por tetraciclina 1
La elección del régimen debe considerar los patrones locales de resistencia antibiótica y la historia previa de exposición a antibióticos del paciente, priorizando esquemas que minimicen el riesgo de complicaciones en esta población vulnerable 1.