What is the management of flash pulmonary edema?

Manejo del Edema Pulmonar Flash

El tratamiento del edema pulmonar flash requiere intervención inmediata con oxigenoterapia, ventilación no invasiva (CPAP o NIPPV), y administración de vasodilatadores intravenosos, particularmente nitroglicerina, como medidas de primera línea para reducir la precarga y postcarga ventricular izquierda. 1

Fisiopatología

• El edema pulmonar flash es una complicación conocida de las emergencias hipertensivas, caracterizada por congestión pulmonar severa de inicio rápido 1
• La función sistólica suele estar preservada, pero existen anormalidades diastólicas con disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo 1
• El mecanismo principal es la redistribución de fluidos hacia los pulmones debido al aumento de la resistencia vascular sistémica sobre una reserva miocárdica insuficiente, más que acumulación de fluidos 2

Objetivos del tratamiento

• Reducción de la precarga y postcarga ventricular izquierda 1
• Reducción de la isquemia cardíaca 1
• Mantenimiento de ventilación adecuada y eliminación del edema 1
• Prevención de la intubación endotraqueal 3

Algoritmo de tratamiento

1. Medidas inmediatas

• Oxigenoterapia al 100% 1, 4
• CPAP (presión positiva continua en vías respiratorias) o ventilación no invasiva (NIPPV) 1, 4
• Si es necesario, ventilación mecánica invasiva por un período generalmente corto 1

2. Terapia farmacológica antihipertensiva

• Administrar vasodilatadores intravenosos inmediatamente 1
• Objetivo inicial: Reducción rápida (en minutos) de la presión arterial sistólica o diastólica de 30 mmHg 1
• Objetivo posterior: Disminución progresiva de la PA hasta valores previos a la crisis (puede tomar varias horas) 1
• Precaución: No intentar restaurar valores normales de PA, ya que puede deteriorar la perfusión orgánica 1

3. Medicamentos específicos (solos o combinados)

• Nitratos intravenosos (primera línea):

  • Nitroglicerina o nitroprusiato IV para disminuir precarga venosa, postcarga arterial y aumentar flujo coronario 1
  • Dosis altas de nitratos IV son superiores a dosis altas de diuréticos solos 1, 5
  • Protocolo de nitroglicerina bucal repetida: aplicación de aproximadamente 1,25 cm de ungüento cada 60 segundos mientras la PA sistólica se mantenga >120 mmHg 3

• Diuréticos de asa:

  • Furosemida IV, particularmente si hay sobrecarga de volumen evidente con historia larga de insuficiencia cardíaca 1
  • Usar dosis bajas cuando se combina con nitratos a dosis altas 1

• Bloqueadores de canales de calcio:

  • Considerar nicardipina IV en pacientes con disfunción diastólica y aumento de postcarga 1

• Morfina:

  • Indicada en etapas tempranas, especialmente con inquietud y disnea 1
  • Administrar bolos IV de 3 mg, repetibles si es necesario 1

4. Medicamentos a evitar

• Beta-bloqueadores: No deben administrarse en casos de edema pulmonar concomitante 1
  • Excepción: Crisis hipertensiva relacionada con feocromocitoma, donde labetalol IV puede ser efectivo (bolos lentos de 10 mg seguidos de infusión de 50-200 mg/h) 1

5. Manejo de casos refractarios

• En pacientes con disfunción renal severa y retención de líquidos refractaria, puede ser necesaria la hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) 1
• Considerar el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) para el manejo de pacientes con congestión pulmonar refractaria 1

Consideraciones especiales

• Monitorizar estrechamente la función respiratoria y hemodinámica 1
• En casos de edema pulmonar post-obstructivo, asegurar la permeabilidad de la vía aérea 6, 4
• La resolución clínica y radiológica típicamente ocurre en pocas horas con manejo adecuado 6

Puntos clave para prevenir complicaciones

• Evitar la reducción excesivamente rápida de la presión arterial 1
• No intentar normalizar la presión arterial, ya que puede comprometer la perfusión orgánica 1
• Vigilar la función renal, especialmente con el uso de diuréticos 1
• Evitar la administración simultánea de múltiples agentes hipotensores que puedan causar hipotensión iatrogénica 1