NSTEMIの管理
NSTEMIの管理には、早期リスク層別化に基づく抗虚血療法、抗血小板療法、抗凝固療法、および適切な再灌流戦略の選択が必要です。1
初期評価と管理
- 即時にアスピリン162-325mgを投与し、抗凝固療法（未分画ヘパリンなど）を開始し、リスク層別化を行って早期侵襲的または保存的戦略が適切かどうかを判断する1
- モニター付きの病棟に入院させ、少なくとも24時間は継続的なリズムモニタリングを行う1
- 動脈血酸素飽和度が90%未満の場合は酸素を投与する1
- 禁忌がなければ、継続する虚血症状に対してニトログリセリンを投与する1
- 心拍数、血圧、心筋収縮力を減少させることで心筋酸素需要を減らすためにベータ遮断薬を開始する1
抗血小板療法
- アスピリンを禁忌がない限り無期限に継続する（エビデンスレベル：A）1
- 早期保存的戦略が選択された場合、またはPCIが計画されているが診断的血管造影前に開始されていない場合は、クロピドグレルの負荷量（300mg）を投与する（エビデンスレベル：A）1, 2
- P2Y12阻害薬（プラスグレル、チカグレロール、またはこれらが利用できない場合はクロピドグレル）をアスピリンに追加して二重抗血小板療法を行う1, 3
抗凝固療法
- 未分画ヘパリン（UFH）、エノキサパリン、フォンダパリヌクス、またはビバリルジンを投与する1
- 内科的に管理される患者の場合、診断的血管造影前に投与された場合は、静脈内UFHを少なくとも48時間または退院まで継続する（エビデンスレベル：A）1
- エノキサパリンは、診断的血管造影前に投与された場合、入院期間中最大8日間継続する（エビデンスレベル：A）1
- フォンダパリヌクスは、診断的血管造影前に投与された場合、入院期間中最大8日間継続する（エビデンスレベル：B）1
- 長期的な抗凝固療法が必要な患者（例：心房細動）では、抗凝固薬（好ましくはDOAC）とアスピリンおよびクロピドグレルによる三重抗血栓療法を最大1ヶ月間（通常は1週間または退院まで）行い、その後DOACとクロピドグレルを最大1年間続け、その後DOACの単独療法に移行する4
管理戦略の選択
- 早期侵襲的戦略（24-48時間以内の血管造影）は、難治性狭心症、血行動態的または電気的不安定性、心臓バイオマーカーの上昇、またはGRACEまたはTIMIリスクスコアが高い患者に適応される1, 5
- 保存的戦略は、継続的な虚血がない低リスク患者や、侵襲的アプローチのリスクが利益を上回る重要な併存疾患を持つ患者に適している1
血管造影後の管理
- PCIが選択された場合、アスピリンを継続し（エビデンスレベル：A）、診断的血管造影前に開始されていない場合はP2Y12阻害薬の負荷量を投与する（エビデンスレベル：A）1
- CABGが選択された場合、アスピリンを継続し（エビデンスレベル：A）、クロピドグレルを予定されたCABGの5-7日前に中止する（エビデンスレベル：B）1
- 内科的治療が選択された場合、アスピリンを継続し（エビデンスレベル：A）、診断的血管造影前に投与されていない場合はクロピドグレルの負荷量を投与する（エビデンスレベル：A/B）1
長期管理
- 左室駆出率（LVEF）を測定する（エビデンスレベル：B）1
- LVEF≤0.40の場合、診断的血管造影を検討する（エビデンスレベル：B）1
- LVEF>0.40の場合、ストレステストを検討する（エビデンスレベル：B）1
- 心不全、LV機能不全（LVEF<0.40）、高血圧、または糖尿病の患者にはACE阻害薬を開始する1
- ACE阻害薬に不耐性の患者にはARBを検討する1
- 高強度スタチン療法をベースラインLDLレベルに関わらず開始する1
注意点と禁忌
- アスピリンを除くNSAIDsは、死亡率、再梗塞、高血圧、心不全、および心筋破裂のリスク増加のため、入院中は避ける1
- 十分なベータ遮断なしでの即時放出型ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬の投与は避ける1
- 低血圧のリスク増加のため、最初の24時間以内の静脈内ACE阻害薬は避ける1
- 高齢者（≥75歳）では、致命的および頭蓋内出血のリスク増加のため、プラスグレルは一般的に推奨されない3
- 緊急冠動脈バイパス手術（CABG）が必要になる可能性のある患者では、プラスグレルを開始しない3
特別な考慮事項
- 貧血を伴うNSTEMI type 2の患者では、心筋酸素需要と供給のバランスを改善するための治療に焦点を当て、出血リスクを最小限に抑える6
- 腎機能障害（CrCl <30 mL/min）のある患者では、活性化凝固時間に応じて調整された未分画ヘパリンを優先する6
- 血行動態的不安定性がある場合を除き、輸血は日常的に行うべきではない6
NSTEMIの管理は、早期リスク評価と適切な抗血栓療法および再灌流戦略の選択に基づいています。高リスク患者には早期侵襲的アプローチが推奨され、低リスク患者には保存的戦略が適しています。二重抗血小板療法と抗凝固療法は急性期管理の重要な部分であり、長期的な二次予防には包括的なアプローチが必要です。