How to manage a patient with atrial fibrillation and carotid stenosis who is due for COVID-19 vaccination?

Management eines Patienten mit Vorhofflimmern, Karotisstenose und Augeninfarkt vor COVID-19-Impfung

Bei einem 82-jährigen Patienten mit Vorhofflimmern, Karotisstenose und neu diagnostiziertem Augeninfarkt sollte die orale Antikoagulation fortgesetzt werden und die COVID-19-Impfung kann wie geplant durchgeführt werden.

Beurteilung der thromboembolischen Risikofaktoren

• Der Patient hat mehrere Hochrisikofaktoren für thromboembolische Ereignisse: Vorhofflimmern, Karotisstenose und einen kürzlich aufgetretenen Augeninfarkt 1
• Vorhofflimmern in Kombination mit Karotisstenose erhöht das Schlaganfallrisiko erheblich und erfordert eine konsequente antithrombotische Therapie 2
• Der Augeninfarkt (retinale Ischämie) ist als akutes thromboembolisches Ereignis zu werten und erfordert eine sofortige Behandlung 1

Antithrombotische Therapie

Antikoagulation bei Vorhofflimmern

• Bei Patienten mit Vorhofflimmern wird ein direktes orales Antikoagulans (DOAC) empfohlen, wenn der CHA₂DS₂-VASc-Score ≥1 bei Männern oder ≥2 bei Frauen ist 1
• Bei diesem 82-jährigen Patienten mit Vorhofflimmern und Karotisstenose ist der CHA₂DS₂-VASc-Score definitiv erhöht (Alter allein gibt bereits 2 Punkte) 1
• Falls DOACs kontraindiziert sind, sollte ein Vitamin-K-Antagonist mit guter therapeutischer Einstellung (TTR >70%) verwendet werden 1

Management bei Karotisstenose

• Bei stabiler Karotisstenose und gleichzeitiger Antikoagulation wegen Vorhofflimmern ist keine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung erforderlich 1
• Die Kombination von Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Blutungsrisiko und sollte nur in speziellen Situationen erwogen werden 3

Behandlung des Augeninfarkts

• Bei einem akuten Augeninfarkt (retinale Ischämie) sollte die bestehende Antikoagulation optimiert werden 1
• Die Therapie sollte analog zu den Empfehlungen für ischämische Schlaganfälle erfolgen, da es sich um einen ähnlichen pathophysiologischen Prozess handelt 1

COVID-19-Impfung

• Die COVID-19-Impfung kann wie geplant durchgeführt werden, da keine Kontraindikation bei Patienten mit Antikoagulation besteht 1
• Die bestehende antithrombotische Therapie sollte für die Impfung nicht unterbrochen werden 1
• Nach der Impfung sollte die Injektionsstelle für mindestens 2 Minuten komprimiert werden, um lokale Blutungen zu minimieren 4

Überwachung und Follow-up

• Regelmäßige Kontrolle der Nieren- und Leberfunktion sowie des Blutbildes bei Patienten unter Antikoagulation 1
• Engmaschige Überwachung auf Anzeichen weiterer thromboembolischer Ereignisse oder Blutungskomplikationen 5
• Ophthalmologische Nachkontrollen zur Beurteilung des Verlaufs des Augeninfarkts 1

Wichtige Vorsichtsmaßnahmen

• Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Karotisstenose ist das Risiko für thromboembolische Ereignisse besonders hoch, daher ist eine konsequente Antikoagulation essentiell 2
• Die Kombination von Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Blutungsrisiko und sollte nur bei klarer Indikation erfolgen 1
• Bei Verschlechterung der Symptome oder Auftreten neuer neurologischer Defizite ist eine sofortige ärztliche Beurteilung erforderlich 1

Algorithmus für das Management

1. Fortführung oder Beginn einer oralen Antikoagulation (vorzugsweise DOAC) 1
2. COVID-19-Impfung wie geplant durchführen 1
3. Ophthalmologische Kontrolle zur Beurteilung des Augeninfarkts 1
4. Evaluation der Karotisstenose (Grad der Stenose, Symptomatik) 2
5. Bei hochgradiger symptomatischer Karotisstenose: Überweisung zur gefäßchirurgischen Beurteilung 6