Behandlung der vorübergehenden Netzhautminderperfusion
Patienten mit vorübergehender Netzhautminderperfusion sollten als medizinischer Notfall betrachtet und innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn sofort an eine Notaufnahme oder ein Schlaganfallzentrum überwiesen werden. 1
Definition und klinische Bedeutung
- Vorübergehende Netzhautminderperfusion (transiente monokulare Sehverluste) ist eine retinale transitorische ischämische Attacke (TIA), gekennzeichnet durch plötzlichen, schmerzlosen Sehverlust auf einem Auge, der innerhalb von Sekunden bis Minuten wieder verschwindet 2
- Diese Erkrankung gehört zum Spektrum der akuten retinalen arteriellen Ischämie und wird von der American Heart Association als Schlaganfall-Äquivalent definiert 2, 3
- Das Risiko eines Schlaganfalls ist in den ersten Tagen nach Auftreten der Sehsymptome am höchsten, was die Notwendigkeit einer schnellen Diagnose und Behandlung unterstreicht 2
Sofortmaßnahmen
- Die Überweisung an eine spezialisierte Notaufnahme oder ein Schlaganfallzentrum sollte nicht verzögert werden, um weitere ambulante Untersuchungen durchzuführen oder andere Behandlungen einzuleiten 1
- Augenärzte sollten Beziehungen zu zertifizierten Schlaganfallzentren aufbauen, um effiziente Wege für eine schnelle Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf vaskulären Sehverlust zu schaffen 1
- Die Behandlung folgt denselben Protokollen wie bei zerebralen TIAs 2
Diagnostisches Vorgehen
- Sofortige augenärztliche Untersuchung parallel zu einer strukturierten neurologischen Beurteilung 1
- Bildgebung des Gehirns (CT ohne Kontrastmittel) 1
- MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung zum Nachweis gleichzeitiger stiller Hirninfarkte (bei 19-25% der Patienten vorhanden) 1, 4
- Gefäßbildgebung zur Beurteilung des Zustands der Karotisarterie, da bis zu 70% der Patienten mit symptomatischen retinalen Gefäßverschlüssen eine klinisch signifikante Karotisstenose aufweisen 1, 5
- Screening auf Riesenzellarteriitis (ESR, CRP), besonders bei älteren Patienten mit plötzlichem Sehverlust 1, 6
Behandlungsoptionen
- Bei Patienten, die sich innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, kann eine intravenöse Thrombolyse mit Gewebeplasminogenaktivator (tPA) in Betracht gezogen werden (Standarddosis Alteplase 0,9 mg/kg) 1, 4
- Bei Verdacht auf arteritische Ursache (Riesenzellarteriitis) ist eine sofortige Steroidtherapie indiziert, um das Sehvermögen im kontralateralen Auge zu erhalten 1, 6
- Hyperbare Sauerstofftherapie (100% Sauerstoff über 9 Stunden) hat in mehreren kleinen randomisierten Studien eine Wirksamkeit gegenüber alleiniger Beobachtung gezeigt 1
Langfristiges Management
- Sekundäre Schlaganfallprävention mit Thrombozytenaggregationshemmern 1, 7
- Identifizierung und Management vaskulärer Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Lipidstörungen) 1, 7
- Beratung zur Raucherentwöhnung 1
- Regelmäßige Nachsorge zur Überwachung auf neovaskuläre Komplikationen 1
- Bei Entwicklung von Iris- oder Netzhautneovaskularisation wird eine panretinale Photokoagulation (PRP) mit oder ohne Anti-VEGF-Therapie empfohlen 1, 6
Wichtige Überlegungen und Fallstricke
- Das Schlaganfallrisiko ist in den ersten 7 Tagen nach einer okulären Ischämie am höchsten und bleibt für 30 Tage erhöht 1, 6
- Bis zu 24% der Patienten mit akutem retinalem Arterienverschluss haben gleichzeitig einen zerebrovaskulären Unfall, der in der diffusionsgewichteten MRT nachweisbar ist 1
- Die Zusammenarbeit zwischen Optometristen, Augenärzten und Schlaganfall-Neurologen ist für ein effektives Management unerlässlich 2, 6
- Da es keine bewiesenen, wirksamen Behandlungen zur Verbesserung des visuellen Ergebnisses nach permanenter retinaler arterieller Ischämie gibt, muss sich die Behandlung auf sekundäre Präventionsmaßnahmen konzentrieren, um die Wahrscheinlichkeit nachfolgender ischämischer Ereignisse zu verringern 8, 9