What is the first-line antihypertensive management after an ischemic stroke?

Manejo Antihipertensivo de Primera Línea Posterior a un ACV Isquémico

El manejo antihipertensivo de primera línea después de un ACV isquémico debe iniciarse después de los primeros 3-4 días del evento, utilizando preferentemente un diurético tiazídico, un inhibidor de la ECA, un ARA-II o una combinación de diurético tiazídico más inhibidor de la ECA. 1

Manejo durante la fase aguda (primeras 72 horas)

El manejo de la presión arterial durante la fase aguda del ACV isquémico depende de varios factores:

• Pacientes que reciben terapia trombolítica:

  • Reducir la PA a <185/110 mmHg antes de iniciar la trombolisis 1
  • Mantener la PA <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después de la trombolisis 1

• Pacientes que NO reciben terapia trombolítica:

  • Con PA <220/120 mmHg: NO iniciar o reiniciar tratamiento antihipertensivo durante las primeras 48-72 horas 1, 2
  • Con PA ≥220/120 mmHg: Considerar reducir la PA en aproximadamente 15% durante las primeras 24 horas 1, 2

• Justificación para la hipertensión permisiva: La autorregulación cerebral está alterada durante el ACV isquémico agudo, especialmente en la penumbra isquémica, y el tejido cerebral depende de la presión arterial sistémica para su perfusión 3, 2

Manejo después de la fase aguda (>72 horas)

• Iniciar o reiniciar tratamiento antihipertensivo en pacientes neurológicamente estables con PA ≥140/90 mmHg después de 3-4 días del evento 1, 3

• Medicamentos recomendados (en orden de preferencia):

  • Diurético tiazídico 1
  • Inhibidor de la ECA 1
  • ARA-II (como losartán) 1
  • Combinación de diurético tiazídico más inhibidor de la ECA 1

• Meta de presión arterial: Un objetivo de PA <130/80 mmHg puede ser razonable para la prevención secundaria 1, 3

Evidencia que respalda estas recomendaciones

• Los inhibidores de la ECA y los ARA-II pueden conferir un mayor efecto en la prevención del ACV recurrente en comparación con otros medicamentos antihipertensivos para reducciones equivalentes de la presión arterial 4

• El uso de medicamentos antihipertensivos en pacientes con ACV isquémico o AIT se asocia con una reducción del riesgo de ACV recurrente del 1.9% 5

• La reducción de la presión arterial o el tratamiento de la hipertensión con diversos agentes antihipertensivos reduce el ACV (OR, 0.76; IC del 95%, 0.63 a 0.92) y los eventos vasculares totales (OR, 0.79; IC del 95%, 0.66 a 0.95) 6

Consideraciones importantes

• El uso de antihipertensivos es subóptimo en aproximadamente un tercio de los pacientes a quienes se les prescribieron inicialmente después de un ACV isquémico 7

• La reducción excesiva de la PA (>70 mmHg de disminución) en la fase aguda puede causar lesión renal aguda y deterioro neurológico 3

• El riesgo de mortalidad y ACV recurrente o AIT es menor para los usuarios de medicación antihipertensiva después de un ACV isquémico en comparación con los no usuarios 7

Algoritmo de manejo

1. Primeras 72 horas:

   • Mantener hipertensión permisiva (excepto en casos específicos como terapia trombolítica o PA extremadamente elevada) 1, 2
   • Monitorizar la PA cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos durante 6 horas, y después cada hora durante 16 horas 1

2. Después de 72 horas (paciente neurológicamente estable):

   • Iniciar o reiniciar tratamiento antihipertensivo si PA ≥140/90 mmHg 1, 3
   • Comenzar con diurético tiazídico, inhibidor de la ECA o ARA-II 1
   • Considerar combinación de diurético tiazídico más inhibidor de la ECA para mayor eficacia 1
   • Establecer meta de PA <130/80 mmHg para prevención secundaria a largo plazo 1, 3