When to initiate thromboprophylaxis after thrombolysis for acute cerebral vascular events?

Inicio de Tromboprofilaxis Posterior a Trombolisis en ACV

En pacientes con ACV isquémico que han recibido trombolisis, se debe iniciar la tromboprofilaxis farmacológica (heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada) después de 24 horas de la trombolisis, siempre que no haya evidencia de transformación hemorrágica en estudios de imagen de control. 1

Recomendaciones específicas según tipo de ACV

Para ACV isquémico post-trombolisis:

• Se recomienda iniciar aspirina en dosis de 160-325 mg dentro de las primeras 48 horas después del inicio de los síntomas, siempre que no haya contraindicaciones como transformación hemorrágica 1
• Para pacientes con movilidad restringida, se sugiere heparina subcutánea a dosis profiláctica (HBPM o HNF) o dispositivos de compresión neumática intermitente para prevenir tromboembolismo venoso 1
• Se prefiere HBPM sobre HNF para la tromboprofilaxis en pacientes con ACV isquémico y movilidad restringida 1

Para transformación hemorrágica post-trombolisis:

• En caso de transformación hemorrágica menor (HI1 en la clasificación de Heidelberg), se puede iniciar terapia antiagregante dentro de 24-48 horas después de confirmar que no hay progresión del sangrado 2
• Para transformaciones hemorrágicas más graves (HI2, PH1, PH2), se debe retrasar la tromboprofilaxis por 7-10 días 2, 3
• Después de 7-10 días, si no hay expansión de la hemorragia, considerar reiniciar la terapia antitrombótica 2

Algoritmo de decisión para tromboprofilaxis post-trombolisis

1. Realizar estudio de imagen cerebral de control 24 horas después de la trombolisis 1, 4
2. Evaluar presencia de transformación hemorrágica:
   • Si no hay transformación hemorrágica:
     • Iniciar aspirina 160-325 mg dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas 1
     • En pacientes con movilidad restringida, iniciar HBPM profiláctica después de 24 horas de la trombolisis 1
   • Si hay transformación hemorrágica menor (HI1):
     • Considerar iniciar antiagregación después de 24-48 horas si no hay progresión del sangrado 2
   • Si hay transformación hemorrágica mayor (HI2, PH1, PH2):
     • Retrasar toda terapia antitrombótica por 7-10 días 2, 3
     • Considerar dispositivos de compresión neumática intermitente como alternativa 1

Factores de riesgo para transformación hemorrágica

• Edad avanzada 3, 4
• Hipertensión no controlada o crónica 3
• Hiperglucemia 3
• Déficit neurológico severo 3, 4
• Tiempo prolongado hasta el tratamiento trombolítico 3
• Alteraciones en la coagulación (prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activada, niveles bajos de fibrinógeno y recuentos bajos de plaquetas) 4

Consideraciones especiales

• Los dispositivos de compresión neumática intermitente deben aplicarse lo antes posible y dentro de las primeras 24 horas después de la admisión 1
• No se recomienda el uso de medias antiembólicas solas para la profilaxis del tromboembolismo venoso post-ACV 1
• Se debe fomentar la movilización temprana (entre 24 y 48 horas después del inicio del ACV) y la hidratación adecuada para todos los pacientes con ACV agudo para ayudar a prevenir el tromboembolismo venoso 1
• La movilización frecuente fuera de la cama en el marco de tiempo muy temprano (dentro de las 24 horas del inicio del ACV) no se recomienda 1

Advertencias importantes

• El inicio temprano de anticoagulación terapéutica (dentro de las primeras 24 horas post-trombolisis) aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática 3, 5
• La decisión de reiniciar la terapia antitrombótica debe basarse en el equilibrio entre el riesgo de tromboembolismo subsiguiente versus el riesgo de hemorragia recurrente 2
• Evitar la reinstauración inmediata de la terapia antiagregante en pacientes con transformación hemorrágica de grado superior (HI2, PH1, PH2) 2