Prise en charge des calcifications coronariennes significatives au CT scan
La présence de calcifications coronariennes significatives au scanner CT nécessite une évaluation fonctionnelle complémentaire pour déterminer leur impact hémodynamique, car les calcifications seules ne permettent pas de prédire avec certitude la présence d'une sténose coronarienne obstructive.
Signification des calcifications coronariennes
- Les calcifications coronariennes représentent l'athérosclérose des artères coronaires et sont exclusivement présentes dans les lésions athérosclérotiques de la couche intima 1
- Le score calcique coronarien (CAC) est un marqueur robuste pour l'évaluation du risque et la prédiction d'événements cardiovasculaires futurs chez les patients asymptomatiques 2
- Le degré de calcification coronarienne est corrélé avec l'étendue de la charge athérosclérotique totale, avec un risque cardiovasculaire augmentant proportionnellement au score calcique 2
- La présence de calcifications coronariennes est associée à un risque accru de mortalité cardiaque et d'infarctus du myocarde 3
Limites de l'interprétation des calcifications coronariennes
- Les calcifications coronariennes ne sont pas un indicateur de stabilité ou d'instabilité d'une plaque athérosclérotique 1
- Les sténoses estimées entre 50-90% par inspection visuelle ne sont pas nécessairement significatives sur le plan fonctionnel et n'induisent pas toujours une ischémie myocardique 1
- Une mauvaise qualité d'image, des calcifications sévères et une interprétation non experte peuvent conduire à une surestimation de la sévérité des sténoses en scanner coronaire 1
- Le scanner coronaire n'est pas recommandé en cas de calcifications coronariennes étendues, de rythme cardiaque irrégulier, d'obésité importante ou d'incapacité à coopérer aux commandes de respiration 1
Algorithme de prise en charge
1. Évaluation initiale du risque cardiovasculaire
- Quantifier le score calcique coronarien (CAC) selon le système d'Agatston 4
- Catégoriser la charge calcique: légère (1-99), modérée (100-399), ou sévère (≥400) 4
- Évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels 2
2. Patients asymptomatiques avec calcifications significatives
- Pour les scores CAC élevés (>400), envisager un dépistage d'ischémie silencieuse 2
- Intensifier les mesures préventives et le traitement des facteurs de risque modifiables 2, 5
- Considérer l'initiation d'un traitement par statine, particulièrement pour les patients à risque intermédiaire (7,5-20% de risque ASCVD à 10 ans) 2, 5
- Envisager un bêta-bloquant cardiosélectif comme le bisoprolol en l'absence d'ascite réfractaire 1
3. Patients symptomatiques avec calcifications significatives
- Une imagerie fonctionnelle pour l'ischémie myocardique est recommandée si le scanner coronaire a montré une maladie coronarienne de signification fonctionnelle incertaine 1
- Options d'imagerie fonctionnelle:
- Si l'imagerie fonctionnelle est positive ou si les symptômes sont sévères et réfractaires au traitement médical, une coronarographie invasive avec évaluation fonctionnelle (FFR) est recommandée 1
4. Considérations spéciales
- La décision de procéder à un scanner coronaire chez les patients présentant des calcifications sévères doit être prise individuellement, en tenant compte de la qualité d'image globale et de la distribution du calcium 1
- Pour les patients ayant déjà subi une revascularisation (pontages, stents), la précision du scanner coronaire est souvent altérée par des artefacts de blooming et une évaluation incomplète des vaisseaux natifs 1
- Les protocoles d'acquisition pour le scanner coronaire doivent inclure des mesures spéciales pour maintenir l'exposition aux radiations aussi basse que possible 1
Points importants à retenir
- Le score calcique coronarien doit être considéré principalement comme un marqueur d'athérosclérose et non comme un indicateur du degré de sténose 2
- L'absence de calcifications coronariennes (score de zéro) indique un excellent pronostic avec un risque très faible (<1% annuellement) de décès cardiaque ou d'infarctus du myocarde 2, 4
- Chez les patients symptomatiques, un score calcique de zéro n'exclut pas complètement une maladie coronarienne obstructive, car le scanner non contrasté ne détecte pas les plaques athérosclérotiques non calcifiées 4
- La présence ou l'absence d'athérosclérose coronarienne non obstructive sur le scanner coronaire fournit des informations pronostiques et peut être utilisée pour guider le traitement préventif 1